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【藥含毛霉菌】2009年同類事件 3名癌病人服帶菌藥丸致命 涉事藥廠罰款20萬
(2018/6/21)
瑪麗醫院一名淋巴瘤女病人死後,糞便樣本驗出毛霉菌,院方其後在她生前服用的消化藥物易消達(Enzyplex),驗出真菌「紅麴霉菌」(Monascus),但指病人體內無發現感染。2009年本港公立醫院亦曾發生「毛霉菌奪命」事件,最少8名癌症病人懷疑服用帶菌痛風藥「別嘌醇」後死亡,涉事藥廠受罰20萬元;死因庭最終裁定,其中3名病人因服用帶菌藥丸喪命。
2009年「毛霉菌奪命」事件,最初同樣在瑪麗醫院揭發。時任港大微生物學系系主任袁國勇,當年2月突然召開記者會表示,院內一名患急性血癌6歲男童,前一年(2008年)11月小腸感染毛霉菌,23天後死亡。2009年1月及2月,再有兩名血癌病人因感染毛霉菌,導致壞疽性盲腸炎。醫院翻查紀錄後,發現由2008年10月起,共有7宗染菌個案。
其後陸續有聯合醫院及屯門醫院癌病患者,感染毛霉菌死亡。港大追查下,在4個批次共16個由本地藥廠「歐化藥業」(Europharm)製造的「別嘌醇100毫克」樣本,發現毛霉菌,每粒藥丸每克含菌量逾1萬粒真菌,超出衛生署標準100倍。瑪麗7名染菌病人,都曾服用此藥。
衛生署其後跟進化驗瑪麗驗出含毛霉菌的4個歐化「別嘌醇」樣本,發現全部含菌,菌量超標8至64倍。未製成藥丸的藥粉顆粒,含霉菌量亦超標40倍。署方翻查藥廠生產紀錄,發現2008年4至11出廠批次,藥粉顆粒放於攝氏25度室溫下5至14天後才壓製成藥丸,疑因此滋生霉菌。時任衛生署長林秉恩表示,藥粉顆粒儲存期限「世界上並無標準」,但一般藥物磨粉混合後,數小時至5日內便會壓成藥丸。
生產含毛霉菌藥物的歐化藥業,2009年5月承認4張傳票「出售不宜使用藥物罪」,每張傳票判罰5萬元,是法律容許的最高罰款額,總共20萬元。時任特委裁判官譚嘉煊判刑時明言,案件涉及公眾利益,且已達控罪最壞可能,即使判處最高刑罰,亦不足以反映嚴重性。
死因庭在2010年就「毛霉菌奪命」事件裁決,8名服用帶菌「別嘌醇」死者中,3人屬服用帶菌藥丸致命,包括一名6歲男童。其餘5名死者中,兩人死因不明,另外3人分別死於多重器官衰竭或末期淋巴癌,屬「死於自然」。6歲死者的家屬,其後入稟向歐化藥業及醫管局索償。
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A D V E R T I S E M E N T |
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