醫護睇漏血糖超標 青山病人裁死於不幸

[2018.01.13] 發表
事主尹耀明的母親林芝華(左)連日到庭均以淚洗臉,自責當初兒子可出院,但她指示兒子留在青山醫院等待轉到中途宿舍,其間便發生這次不幸事件。圖右為協助她的立法會議員麥美娟。(鍾晴攝)

【明報專訊】入住青山醫院的精神病患者2014年3月出現血糖讀數嚴重超標情G,惟主診醫生及兩名護士均「睇漏眼」,一星期後事主發燒,轉送屯門醫院,兩日後不治。死因庭陪審團昨日一致裁定事主死於不幸,並建議青山醫院的醫生在報告中異常數值旁邊加簽,並跟從國際指引檢驗患者的血糖讀數等。事主母親指研訊期間每晚難以入睡,希望兒子能安息。

裁死於糖尿病酮症酸中毒 為服藥所致

青山醫院回應稱事件後已作檢討,修訂用藥指引,並要求醫生一星期內覆核正常化驗報告等。陪審團一致裁定,事主尹耀明(終年34歲)死於糖尿病酮症酸中毒,並為事主在2013年10月至2014年3月服用精神科藥物「可致律」所致。

陪審團提4建議 超標讀數旁加簽

陪審團針對青山醫院提出4項建議,包括:1)醫生應在實驗室報告上每一項標籤了「H」及「L」(即較參考水平高及低)的數值旁邊加簽;2)檢討處方「可致律」之後的評估,跟從國際指引定期檢驗患者的血糖血脂讀數;3)當需調整精神病患者的精神科藥物,包括加藥或減藥時,需通知病者家屬或監護人,亦需派發藥物的小冊子;4)病人若曾被急救,醫院需告知家屬急救過程。死因裁判官高偉雄表示為事件感難過,又指「始終係人命」,希望同類事件不會再發生。

母稱醫護口供揭更多「甩漏」難以接受

事主母親林芝華說,事發至今近4年,終清楚知道兒子的死因及當中細節,又指醫護人員的口供較她以往所知悉的,好像有更多「甩漏」、「粗心大意」,令她更感難過,而她在3天研訊期間每晚均難以入睡。她哽咽說,兒子的死亡對她和家人來說都是很大的折磨,現在「個心放低驉v,希望兒子到天家能安息。林又說,明白在醫院工作的人很忙碌,但「既然做得呢份工,起碼用個心去做」,不能說「睇唔到」之類的話。她說,錯失一條本應不用死的人命,家屬實在難以接受,「你返工鴷峟茪艄h做,我覺得錯漏唔會咁大囉」。

家人或續民事索償及向醫委會投訴

協助家屬的立法會議員麥美娟稱,明白前線醫護工作量大、壓力大,但他們「睇漏眼」會令病人失去生命,希望醫管局能確切落實死因庭提出的建議。她說會再與家屬和律師討論有關民事索償,或進一步向醫委會及護士管理局投訴事宜。

院方致歉 稱已修訂指引

青山醫院回覆本報稱,自2014年5月起重新修訂處方「可致律(學名『氯氮平』」的臨H應用指引、就化驗報告不正常的血糖指數加上清晰標示,以便醫護人員留意及跟進。醫院亦要求醫生覆核一星期內住院病人的正常化驗報告並簽署確認,確保適當跟進所有報告。醫院向病人家屬致以歉意及慰問,會研究及跟進相關建議。

至於「睇漏」尹血糖讀數超標的青山醫院醫生及兩護士,院方指護士吳桂鴻已離開該院,而精神科醫生楊詩詠及護士鄭健邦仍在該院工作。

【案件編號:CCDI-385/14】

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