人工心肺機駁錯喉半小時 東院病人術後危殆

人工心肺機駁錯喉半小時東院病人術後危殆

[2021.01.21] 發表

【明報專訊】東區醫院發生醫療事故，為病人接駁人工心肺機時，誤將靜脈和動脈喉管插入的位置對調，15分鐘後無法偵測到病人血壓，接駁後半小時始發現接駁不當並重新接駁，病人術後危殆，東區醫院致歉。有公院醫生稱，駁錯喉可致病人血壓更低，原本由心臟泵向大腦及全身器官的帶氧血液會直接抽到位於體外的人工心；另有醫生稱駁錯可阻血運行，病人或因缺氧致腦部和心臟肌肉壞死。

一名患有心肌梗塞的57歲男病人於1月16日到東區醫院急症室求醫，情况危殆需插喉，病人於1月18日上午6時半曾心臟停頓，檢查後於同日下午2時25分為病人做「通波仔」手術，檢查發現病人心臟主冠狀動脈及三條冠狀動脈嚴重閉塞，病人血壓非常不穩，醫生手術前先為病人接駁人工心肺機。病人下午3時53分使用心肺機，當時血壓未有回升，醫護人員為病人做血管造影發現冠狀動脈血流緩慢，立即放入冠狀動脈支架，於下午4時08分至18分期間無法偵測到病人血壓，要做心肺復蘇。

靜脈喉駁動脈病人一度無血壓

醫護人員下午4時24分，即接駁心肺機後半小時，發現心肺機與病人靜脈和動脈接駁不當，立即將心肺機重新接駁；隨後完成手術，病人血壓回復正常。病人被送回深切治療部，現時危殆。據悉，醫護誤將心肺機靜脈喉管接駁動脈，動脈喉管接駁靜脈。東區醫院就事件致歉，並於8周內交調查報告。

有公立醫院深切治療部醫生表示，靠近大腿內側的血管為靜脈，外側是動脈，一般情况下醫生會以超聲波分辨血管位置，並以探頭壓向血管，變扁的血管為靜脈，即時回彈至原本形態的是動脈。他說，文獻顯示有5%機率將大腿靜脈喉管駁錯動脈，駁錯喉管可令血壓更低，原本由心臟泵向大腦及全身器官的帶氧血液，會直接被抽到體外，實質影響則要視乎人工心肺的流量。

醫生：可致腦部及心臟肌肉壞死

心臟科專科醫生黃品立表示，駁錯喉管的半小時期間人工心肺無法起作用，甚至阻礙血運行，可因缺氧致腦部和心臟肌肉壞死，出現嚴重後遺症甚至死亡。黃品立強調，病人入院時情况很嚴重，而曾出現心臟停頓或休克的心臟病患者治癒機會小於一半，相關病人情况也可能與本身疾病有關。