香港的病人都有個奇怪的觀念，認為有醫生動手術便能解決一切，自己可以置之不顧。其實，一些常見的軟組織受傷，例如前十字韌帶斷裂、半月板撕裂、腳跟「拗柴」等，若病人在手術前先做物理治療運動鍛鍊，對手術後的康復，大有幫助。
撰文：謝慧心
攝影：葉漢華
部分圖片： Getty images
「吓，唔係嘛，仲要我做物理治療？」假設你踢足球時弄斷膝蓋前十字韌帶，預備要接受手術，而醫生跟你提議，先跟物理治療師學些運動，自己練習好了才做手術，你會否睩大雙眼如此問醫生，而心裏沒說那句是「你無期，所以做物理治療拖延時間吧？」
先別急於懷疑，這種治療理念其實有根有據，在西方社會亦很普遍。
中文大學矯形外科及創傷學系名譽臨牀副教授容樹恆表示，許多軟組織受傷，例如前十字韌帶斷裂、半月板撕裂、足踝外側韌帶撕裂（俗稱拗柴）或肩關節脫位（俗稱甩骹）等，都不適合在受傷後立即接受重建或修補手術。「以前十字韌帶手術為例，許多國際研究與文獻都指出，在運動創傷剛發生後，關節會好腫、活動範圍（range of motion）好差，伸不直又屈不到，患處很痛、很熱。此時貿貿然做手術，效果不理想，甚至可能出現併發症。」其中一個已知的常見併發症是關節黏連，即關節內長出新疤痕，阻礙關節活動，使其繃緊。
受傷後， 難屈難伸
理論上，在受傷一至兩個月後接受手術，才是理想時機。但此期間又會出現其他情況，增添傷患的變數。容樹恆舉例，膝蓋受傷後，關節囊腫脹，令關節空間減少，難以完全伸直，所以患者會感到略為屈曲是最舒服的狀態。然而，若膝蓋經常微屈，筋腱與關節囊會漸漸收緊，再想伸直時反而變得更痛，「膝蓋一個月都屈，之後想再伸直難度會好大，更甚會影響步行、跑步等日常生活及運動的功能。」
另一後遺症是肌肉萎縮。「一來因為痛楚，自然減少使用受傷那邊腳，另是身體自然反應，膝蓋紅腫脹痛時，也會令肌肉無法發揮功效。」容樹恆指，通常只需一星期，傷患那邊的大腿前四頭肌，已見明顯較另一邊瘦弱，即「大細腳」。
「若手術前，患者的肌肉力量訓練做得好，手術後的效果，包括肌肉力量以及功能上的恢復，都會有明顯進步。相反，若預備不足，如腳都無法伸直，術後康復會更緩慢，甚至要花許多時間，『執正』這些問題，整體效果都不理想。」
究竟怎樣的手術才算達到「好效151果」？容樹恆指有幾個定義：
術後早期：痛楚與腫脹盡快減少，關節活動範圍盡快回復正常；
術後中期：在客觀測試中，反映關節回復穩定性，即如膝蓋韌帶沒有鬆軟；
長遠效果：運動表現良好，而且往後亦不容易復發。
出汗出力的主動式治療
容樹恆指，這類軟組織受傷，不少與運動創傷有關。現時威爾斯親王醫院每年大約進行200宗前十字韌帶重建手術，一般排期接近一年。「我們不會用『等』來形容這段時間，病人其實可以積極、主動點做些事。」許多人對「物理治療」的概念，都是以敷冰、超聲波、磁力波等去腫消痛，這只是「被動式治療」；病人亦可透過「主動式治療」，自己出心出力去操練肌肉、拉鬆筋腱。「在西方國家，病人都知道自己要操練，但香港人太忙，練習既辛苦又會痛，容易躲懶。即使運動愛好者，亦未必留意到術前康復治療那麼重要。」
一般而言，術前物理治療分為三個階段：
① 急性階段：消炎退腫；關節活動範圍要盡量回復正常；減痛，因痛楚通常是炎症反應。可使用藥物或「被動式」物理治療方法如超聲波、壓力泵等。通常期望可在首月達到目標。
② 肌肉訓練：第二階段進入「主動式」物理治療。通常可分為「閉鏈式」（Close chain exercise） 或「開鏈式」（Open chain exercise）。手術前因肌肉或其他軟組織已受傷（如韌帶已斷），兩種訓練方法均可；若是術後復康，因要保護新韌帶，首兩三星期不可做「開鏈式」運動免給新韌帶拉力，使其拉鬆，其時只可用「閉鏈式」練習。
③ 平衡本體感覺（Balance and Proprioception）：平衡力是來自我們透過眼睛、內耳及身體感覺所得的信息組合並發出指令。患處會受神經線支配，受傷後神經線遭破壞，身體不能感應關節的位置，平衡力因而變差。例如右腳受傷，若用右腳單腳企，合起雙眼，你會發現自己站不穩，這是膝蓋受傷後失去這感應、加上大腿肌肉萎縮的反應。故需透過訓練，回復平衡身體的感覺；而鍛鍊的先決條件，是要有一定程度的肌肉力量。
最後階段： 回復信心
容樹恆指，通常在手術前，若能做到首三階段的物理治療，效果已很不錯。而手術後則可加入第四階段──功能性訓練。這是旨在預備再做運動。如練習單腳跳、雙腳跳、來回跑、交叉腳跑等，或嘗試模擬傷者運動模式而設計的動作，如愛踢足球，便可以是跑幾步急停轉身的動作。
「若在安全環境，例如物理治療部，患者都會感到力不從心、好驚、無力去做，這代表過不到這關，可能以後不夠膽打波了。」容樹恆指。所以這既是生理功能、又是心理預備的運動復康訓練。
國際運動員的經驗
一般病人都急於痊癒，但有些治療的確欲速則不達，反而部署完善的治療計劃，效率更高。容樹恆以英國著名足球員奧雲在2006年世界盃的受傷為例，闡釋這種治療概念。
話說當年奧雲比賽時因一個動作不慎扭傷，令前十字韌帶斷裂及半月板受傷。很快他便飛抵美國治療。「當時因半月板受傷，『戟』住關節，醫生先替他做了半月板手術，前十字韌帶卻沒處理，原意是待六至八星期後才做前十字韌帶手術。」
奧雲醒來後，不解醫生何以沒有一次過處理前十字韌帶問題。「其實這醫生有醫德，亦知道怎樣才對病人最好。手術當天是受傷後十天左右，會有好多併發症，但因半月板『戟』住關節，伸屈均不成，所以醫生的策略是，先做半月板手術，然後讓奧雲接受物理治療令關節活動範圍正常、患處不痛不腫後，才做十字韌帶重建手術。第一次手術在七月初，第二次是九月中左右，相距兩個多月。」
精英運動員與普通病人，其實心同此理。「病人當然想盡快痊癒，但不等於手術代表一切，是最終一，『做咗實掂』。其實在許多運動創傷中，手術只是其中一個方法，更重要是康復治療。」容樹恆說。
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斷十字韌帶 女性高危
男女平等，女子足球、女子欖球愈見流行，隨之而來是女性前十字韌帶斷裂案例增加，文獻指女性風險高四倍。
容樹恆解釋，生理上，女性肌肉力量較弱、韌帶較柔軟、下肢軸心不正（多X形腳）， 都令她們跳高落地時，膝蓋更易內傾；加上女性髖關節與膝關節屈曲角度不及男性，跳起時「直上直落」，不如男性可略坐低身、膝蓋略為向前，因而更易受傷。所以隨着女性參與這些激烈運動更盛行，專業訓練更為重要。
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何謂開鏈／閉鏈運動？
鍛鍊同一部位，但動作設計不同，效果與危險性便大為不同。
中大矯形外科及創傷學系物理治療師邱啟政解釋，若一個動作會接觸固定面（如站在地上、腳踏踏板）便屬於「閉鏈式」（Close chain），一般較為安全。以膝蓋為例， 雙腳推開踏板，壓力會落在足踝與臀部，因而減低膝蓋受壓，如下圖。
相反， 若雙腳凌空，因無固定末端（freeend），這個動作屬於「開鏈式」（Open chain），壓力會由膝蓋與小腿承受，如上圖。所以， 接受韌帶手術後，為保護新韌帶，患者不能練習此動作。
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動作示範
運動鍛鍊有兩種，健身房的器械，其動作設計一般鎖定於特定關節；而下列則以自身重量來做，不單訓練量不減，因它亦講求身體的協調與控制，可同時鍛鍊下肢的不同部位，受傷後一星期，已可開始逐步練習：
① 箭步前行：身體坐低，前後腳屈曲呈90度；膝蓋與足踝要成一直線，絕不能外擺。然後起身、提腿、踏前1.5步，重複數次。因患者膝蓋本已不穩定，故這動作不要求病人做得快，最重要是姿勢準確。標準為90度，但若受傷初期感痛楚，角度可略作調整。這提腿動作有助鍛鍊大腿四頭肌。
② 半蹲橫移：身體半蹲，伸腳橫行，每組大約走6-10步。用受傷那邊腳練習，效果更好。這個是較為高階的動作，能做到這個，其肌肉力量與耐力，大致上已可應付上落樓梯了。
③ 練習走路：病人若長時間沒「正常」走路，這個「屈、踢、落」動作可重新學習。以傷腳提腿屈曲，靜止時踢開至膝蓋可伸直，落地時注意要足踝先着地。這動作可幫助患者的步姿回復平均。
