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【保險投訴升】指無申報12年前眼痛求診 保險公司拒賠危疾保 委員會裁投訴人得直
(2018/3/21)
保險索償投訴委員會公布2017年索償投訴統計數字及個案檢討，去年保險索償投訴局共處理782宗投訴個案，其中662宗屬新接獲的個案，比2016年增加0.5%。而委員會去年處理441宗本港投訴個案，主要涉及醫療／住院，投訴內容五花八門。
其中有一名母親為其3歲兒子購買額外醫療保障，其子事後因支氣管炎入住3天私家醫院，保險公司故按保單條款作出大部分賠償，唯一爭議在於膳食費用。保險公司認為當時3歲的受保人，在病患及發燒症狀下，不可能全部吃下所點的食物，故只賠償3碗粥的膳食費用共100元，受保人的母親不滿，作出投訴。有關爭議金額為約1000元。
委員會調查，參閱膳食費用細款後，發現受保人住院3天期間，所點的食物包括5盅中式燉湯、3份三文治、牛扒意粉、炒飯、中西式晚餐等，委員會相信年僅3歲，且患病的受保人不太可能在住院期間，吃下全部所點食物，故裁定保險公司的建議合理。
亦有個案投訴人指，購買了保險公司的危疾保單，購買前申報了14年前曾患子宮囊腫，但之後每年體檢正常，故保險公司受理其投保。她在投保兩年後確診患有「多發性硬化症」，就此提出危疾索償。保險公司其後翻查投訴人病歷時發現，她沒有申報12年前曾因右眼疼痛及視力模糊，兩度在公立醫院急症室求診的病歷，因此以「沒有披露重要事實為由」拒絕賠償。
保險索償投訴委員會跟進事件後，了解到投訴人在12年前因感情問經常哭泣致眼痛，故到公院求診，使用公院處方的眼藥水後已痊癒。委員會調查後，認為沒有證據顯示投訴人在公院求診的病歷影響之後的病患，故裁定保險公司敗訴，需向投訴人賠償65萬元。
投訴委員會主席徐福燊表示，投保人沒有披露重要事實，或會影響保險公司是否承保及保單成效，但上述個案中，投訴委員會認為受保人忘記12年前的求診紀錄是可以理解，亦無證據顯示受保人右眼需持續接受治療，因此判投訴得直，並提醒市民投保前仔細閱讀保單條款。
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