3歲童住院點餐千元 保險賠百裁合理 3日點5盅燉湯意粉炒飯 投訴委會質疑吃不下

[2018.03.22] 發表
保險索償投訴委員會昨公布去年個案數字,指共接獲662宗保險索償投訴個案,已審結411宗個案,近半涉及「住院醫療」保險的投訴。圖中左二為委員會主席徐福燊,右一為委員會成員丘振雄。(李紹昌攝)

【明報專訊】保險索償投訴委員會昨日公布2017年索償投訴數字及個案檢討。去年該會共接獲662宗投訴個案,較前年659宗微升0.5%,去年審結411宗個案,近半涉及住院╱醫療保險投訴(204宗),按年增8%。有投訴人不滿3歲兒子在私院留醫3日,保險公司以3碗粥計算,僅賠100元膳食費。委員會調查發現,受保人3日內所點食物包括5盅中式燉湯、牛扒意粉、炒飯等,共涉約1000元,認為3歲病童不太可能在留院期間全部吃下,裁定保險公司賠償合理。

今年1月16日,保險索償投訴局改名為保險投訴局,以增職權範圍,投訴局委任「保險索償投訴委員會」(下稱委員會),就投訴作獨立調查及裁決,解決承保商及投保人之間的糾紛。

去年662保險投訴 多涉醫保旅保

委員會主席徐福燊稱,去年投訴局共處理782宗個案,其中662宗屬新接獲,較前年增0.5%,另120宗是前年未審結的個案。去年審結的411宗個案中,101名投訴人獲保險公司賠償,涉款1025萬元,當中89宗是經調停下和解,餘下12宗的投訴人投訴得直而獲賠償。投訴個案主要涉及保單條款詮釋、投保人沒披露事實、賠償金額和違反保證條款等;按種類,最多投訴涉及「住院╱醫療保險」及旅遊保險的索償。

12投訴得直 最高賠65萬

去年12宗得直的投訴個案,最高賠償額一宗涉款65萬元。該投訴人購買危疾保險時已申報14年前曾患子宮囊腫,隨後例行檢查無異常,獲准投保,兩年後因手腳乏力和視力模糊到私院求診,確診「多發性硬化症」,遂向保險公司索賠。保險公司處理時發現投訴人於12年前,曾7日內兩度因右眼不適到公院求診,故以她未有披露事實為由拒賠。委員會調查發現投訴人當年因感情問題經常哭泣致右眼不適,當年治療後無再出現症狀,屬單一事件,裁定投訴人得直。

另有投訴個案涉及一名母親為3歲兒子購買額外醫療保障,其子因支氣管炎在私院留醫3日,獲保險公司賠償大部分住院費用,但膳食費僅賠3碗粥價錢共100元,投保人遂向委員會投訴。委員會調查發現,受保人3日內所點食物包括5盅中式燉湯、3份三文治、3碗米粥、麥片、雞蛋、香腸、牛扒意粉、炒飯等,認為當時年僅3歲及患病的受保人不可能在留院期間吃下上述所有食物,裁定保險公司賠償合理。有關爭議金額約1000元。

「醫療需要」限保單解釋

其他投訴包括保險公司與投訴人就「危疾」與「醫療需要」等定義爭拗。徐福燊稱,保險業的「醫療需要」僅限於保單內的解釋,或與病人預期有出入,建議投保人細閱保單條款,入院前可向保險公司確認保障範圍。

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