大腸造影錯插陰道 報告指放射師出錯

[2018.09.01] 發表

【明報專訊】伊利沙伯醫院一名5年年資的放射師,於7月初為79歲女病人做大腸造影檢查時,誤把應置入肛門的導管放入陰道,致病人陰道損傷,造影劑殘留在輸卵管及子宮,須切除輸卵管保命。伊院昨公布調查結果,指涉事放射師置入導管時沒看清楚病人會陰部位,置入後亦無檢查導管位置,院方再次向病人及家屬致歉。家屬不滿放射師行為,已向輔助醫療業管理局投訴。

七旬婦切輸卵管保命

一名有長期病患的79歲女病人於7月4日在伊院進行大腸鋇劑灌腸造影檢查,放射師錯誤把導管置入陰道,其間只口頭向病人確認位置,其後為導管前端氣球充氣並注入鋇劑。放射科醫生在X光造影中發現病人盆腔有造影劑,通知另一名放射師檢查,發現位置出錯,取出導管再置入肛門檢查,病人其後下身流出帶血的鋇劑。電腦掃描顯示其陰道、子宮及輸卵管有鋇劑,陰道損傷,病人要接受緊急手術修補陰道及切除輸卵管,7月24日出院。

根源分析委員會調查報告列出三大結論,指放射師在置入導管時,無看清楚病人會陰位置,置入後亦無再檢查導管位置,院方要求放射師在置入導管前後,應檢查並確認位置,免同類事件再發生。報告又指導管前端的氣球令病人陰道損傷,導致鋇劑進入其子宮及輸卵管,醫學文獻顯示同類事件「非常罕見」。

調查報告倡檢討流程 院方致歉

委員會建議,檢討並修訂有關檢查流程,確保放射師或放射科醫生置入導管後確認位置,在氣球充氣前,再由醫生確認;向放射診斷部員工講解事件以汲取教訓。

伊院發言人表示,已向病人家屬解釋調查結果並再次致歉,會繼續保持溝通及協助。

家屬質疑掩飾事故 促嚴懲放射師

關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌認為,事故顯示醫護人員應對罕見情G的反應不足,日後應加強培訓。他昨陪同病人家屬與院方會面,晚上代家屬發聲明,指家屬不滿放射師行為,已向輔助醫療業管理局投訴。家屬亦質疑兩名放射師及醫生取出導管再放入肛門的步驟,沒有在上級醫生的監督下進行,質疑掩飾事故,要求醫管局嚴懲錯誤置入陰道的放射師。

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