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鄧宗弘攝
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屯門醫院臨H病理部2013年8月引入一部鹼性磷酸酵素(ALP)分析儀,實驗室科學主任在設定60歲以上男女參考值時,調轉兩組數值,其後覆核的兩名化驗師亦無發現問題,至兩年後於今年7月6日才揭發;ALP指數可助分析膽管及骨骼疾病。(屯門醫院提供)
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高拔陞(前)去年7月接替盧志遠出任新界西聯網總監及屯門醫院行政總監,上任一年後即遇上近年來最大規模、涉及逾9000病人的肝酵素分析儀數值出錯事故,他與屯院臨H病理部門主管郭德麟(後)昨一起為這宗兩年前造成的錯誤致歉。該院新聞稿只提及受影響男病人數目達4634,卻無提女病人數目有4809。(鄧宗弘攝)
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[昔日明報]

 
港聞
 屯院驗肝儀入錯數 牽連9400人 千人已死 涉四重錯 院方:參考值不大影響治療

【明報專訊】屯門醫院發生被視為香港最大規模的醫療事故,該院兩年前購入一部分析肝酵素的鹼性磷酸酵素(ALP)分析儀,惟設定60歲以上參考值時,卻錯把男女數值對調,事故涉及四重錯失﹕首先是實驗室科學主任入錯數,二是兩名化驗師在首次覆核未發現錯誤,三是每3個月的品質檢測無查參考值,最後是其間多名看報告的醫生無留意參考值有錯。至本月初入錯數的科學主任主動呈報才揭發事故,逾9400名病人受影響,當中逾4600名男病人參考值被「高估」,可影響初期骨癌等診斷,而其中約1400人已去世。

屯門醫院、醫管局及食衛局相繼就事件向受影響病人致歉,已成立調查小組在8周內調查事因及責任;屯門醫院多番強調病人實際檢測結果無錯,對治療影響不大,未來三四個月會覆核受影響病人病歷。

60歲以上男女病人參考值對調

去年上任的新界西聯網總監及屯門醫院行政總監高拔陞昨公布,臨H病理部在2013年8月安裝一部ALP分析儀時,60歲以上男女病人參考範圍讀數被對調,至今年7月6日才發現問題。兩年間共有4809名女病人受影響,部分肝功能或骨骼新陳代謝無異常者,或因此多做了超聲波等額外檢查;而4634男病人影響較大,因參考指數被放寬,變相令部分人或被誤診為無異常而無做相關檢查,當中1425名病人已因心臟病、中風或癌症等原因離世。

ALP儀前年安裝 設數值主任月初呈報錯誤

屯門醫院臨H病理部門主管郭德麟解釋,「已知哪些同事參與錯誤」,因該部分析儀是由實驗室科學主任及化驗師安裝,一名科學主任其後設定參考值,再由兩名化驗師覆核,「但設定和double check(覆核)都出錯」。他指該院自2002年參加實驗室認證計劃,惟承認每3個月的品質檢測只驗操作,不查參考值,直至一次工作流程覆檢,才由該名科學主任呈報有關參考值的錯誤。

郭德麟及高拔陞多次強調,醫生一般能按病人的化驗結果診斷,很少看參考值,即使參考值出錯對病人的影響很小。被問為何兩年間沒醫生發現出錯、醫生是否有責,二人沒正面回應,只表示「醫生也未必睇到參考值」。

覆核逾千病歷 236人需重新驗血

高拔陞又稱,未來3至4個月會重新覆核9000多名受影響病人病歷,現已詳細覆核1065名男病人病歷,當中236人需返醫院重新驗血及檢查;該院另已覆核逾400名死亡男病人病歷,無發現離世與參考值偏差有關,至於需否交死因庭跟進,則待完成覆核再定。

食衛局長高永文對事件感到遺憾,認為醫院職員用該類儀器時應提高警覺,已責成醫管局徹底調查事件。醫管局表示,會確保屯門醫院為有需要病人提供適切跟進。

彭鴻昌:反映院方缺定期覆核

關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌稱,今次是歷來最大規模事故,以往聯合醫院病理科女醫生寫錯報告也只影響數百人,事件反映院方缺乏定期覆核的程序,要弄清楚為何有如此錯漏。對於院方強調不影響臨H治療,他不否認此說法,事件只屬「不幸中之大幸」。

立法會議員郭家麒質疑,為何事隔兩年都無人發現事件,反映審核制度失效,他認為無論實驗室、行政人員以至臨H醫生也要負責任,雖然院方強調事件不嚴重,但「好彩」不等於無事,不能淡化問題,「若化驗有問題的不是參考值,而是病人讀數,會多恐怖?」另一議員麥美娟認為事件令人難再對屯門醫院管治有信心,會要求立法會衛生事務委員會跟進。

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