【明報專訊】醫管局最新一期《風險通報》報道一宗手術中使用單極電凝筆(monopolar diathermy pen)止血時的「搶火」意外，引致接受手術的病人近鼻部位有6×4厘米面積被二級燒傷，意外亦令外科醫生雙手表面灼傷。醫管局建議在氧氣濃度高的手術室，應避免使用單極電凝筆，因易造成「搶火」風險。

疑有氧氣滲出助燃

通報揭示，麻醉科醫生為一名接受面部手術的病人麻醉，一面透過鼻導管供應氧氣給病人，估計在過程中有小量氧氣滲出；當外科醫生使用單極電凝筆為病人在近鼻部位止血時，突然出現氧氣助燃引起「搶火」意外。事後檢討，醫管局建議在氧氣濃度高的手術室，應避免使用單極電凝筆，可考慮其他止血方法，又建議建立一套聯網適用的指引，防止外科手術出現火警危險。

《風險通報》亦分析5宗在病人體內遺留醫療物料事故、2宗病人自殺個案，以及東區醫院因病人肺部活組織化驗樣本被污染、錯切病人四分之一肺部的醫療事故。

代碼登記無顯示敏感 錯處方盤尼西林

另外14宗呈報的重要風險事件，包括12宗藥物事故及2宗錯誤識別病人身分個案。其中一宗藥物事故涉及一名老人院病人無帶身分證入院，醫院以代碼為病人登記，但無法顯示病人對盤尼西林敏感，醫生沒細問便處方一劑盤尼西林。翌日病人身分獲確認後，系統顯示出問題。醫管局建議醫護對以代碼入院的病人，要加倍留意有否藥物敏感。