配藥失誤 2病人死 2藥劑師被罰停牌
(哈利法克斯13日加新社電)斯高沙省兩名藥劑師配藥失誤﹐已遭懲處及停牌。案中兩名病人死亡﹐死者家屬認為其中一名涉案藥房經理應受更嚴厲處罰。
斯高沙省藥劑師學會(Nova Scotia College of Pharmacists)指出﹐去年5月﹐藥房經理威爾遜(Alexandra Willson)未能確保﹐90歲病人邦德(Bernice Bond)的免疫系統抑制藥氨甲喋呤(methotrexate)的劑量正確。
斯高沙省本周宣布兩宗死亡事件的裁決﹐與藥劑師配藥失誤有關﹐威爾遜是首宗件的涉事人。
斯高沙省藥劑師學會在12月19日下令﹐威爾遜停牌兩個月﹐繳納12,500元罰款與法律費﹐提交系列審計報告。她還要參加考試﹐改善服務質素保證計劃﹐並向邦德家人道歉。
邦德的孫女拉姆利(Samantha Rumley)認為﹐威爾遜的懲罰「寬鬆」﹐「一個人的生活少了兩個月﹐根本不算什麼一回事」﹐她應該除牌。
邦德免疫系統破壞﹐引發多次感染﹐入住安蒂戈尼什縣(Antigonish)醫院數周﹐最後在6月16日死亡。
斯高沙省藥劑師學會指出﹐威爾遜的藥房去年5月提供藥包﹐配藥出錯﹐結果邦德在一周期間連續7天服藥﹐總劑量75毫克﹐而非處方規定的每周一次﹐她應在每周三服用15毫克抑制免疫系統。
威爾遜的藥房配錯藥﹐錯在新來的藥房助理﹐威爾遜初時察覺﹐矯正助理﹐指示助手留下周三劑量﹐其他日服藥包拿掉10毫克和5毫克藥丸。
但是﹐新助理只拿掉5毫克藥片。
斯高沙省藥劑師學會委員會指出﹐這名助理「沒有足夠培訓或經驗﹐準備指定劑量的藥包……威爾遜沒有復查」藥包﹐就把藥包交給邦德。
它也裁定﹐威爾遜早前一年誤導藥劑師學會﹐說她有落實服務質素保證計劃﹐防止配藥失誤。她也沒有報告﹐邦德的處方藥藥包曾有配藥失誤﹐早一個月發覺﹐並已糾正。
在另一宗個案﹐藥劑師福布斯(Leanne Forbes)停牌30天﹐她沒告訴病人改變用藥的風險。
那個病人本應服用美沙酮和拿淬松(naltrexone)﹐福布斯告訴病人﹐他們的保險不承包拿淬松藥費﹐沒有配給這種藥物。
毒素檢驗後來斷定﹐病人在2015年12月3日死亡﹐與拿淬松斷癮症有關。
