公院呼吸機待機未校回 3周兩宗 病人曾停心跳
【明報專訊】屯門醫院48歲男病人留醫期間,醫護人員調校呼吸機為他更換喉管,4分鐘後血含氧量下降觸發監測系統發警報,醫護急救期間發現呼吸機未處於正常運行模式,病人曾心跳停頓約兩分鐘。這是公院近3周第二宗類似事故,據悉今次事件涉護士。有護士稱,涉事呼吸機轉至待機模式後無警示或提醒,建議醫管局更換沒警示的呼吸機以免忙中有錯;有議員不解為何院方用「無聲響」的呼吸機,促醫管局檢討。
屯門醫院昨公布,該男病人本月7日因急性胰臟炎併發急性腎損傷及呼吸衰竭,留醫深切治療部,需接受血液透析治療。因持續危殆,醫護周日為他插喉接駁呼吸機。
換喉後接血氧警報心驟停 屯院稱無大影響
周二早上7時許,醫護調校呼吸機為病人更換呼吸機喉管,4分鐘後血含氧量下降觸發監測系統發出警報,醫護檢查期間病人心臟驟停,急救約兩分鐘後恢復心跳,其間發現呼吸機未處於正常運行模式,隨即修正。
該院稱,病人事後清醒,醫護團隊初步認為事件無明顯影響,病人因自身疾病狀G仍留醫。院方已聯絡家屬解釋,並透過早期事故通報系統呈報醫管局總辦事處,會深入調查呼吸機未處於正常運行原因及提出改善。
翻查資料,瑪麗醫院7月21日亦有類似事件,心胸外科深切治療部有病人需用呼吸機,醫護將呼吸機調校至待機模式為其抽痰後,未校回正常模式,病人一度心跳停頓。
註冊護士、前香港專職醫療人員及護士協會幹事劉凱文稱,更換呼吸機喉管時,醫護會先將呼吸機轉至待機模式,再使用輔助插喉工具更換喉管,完成後會將呼吸機調校回正常模式。但他指出,涉事呼吸機調至待機模式後,不會有警示或提醒醫護調校回正常模式,人一定有機率犯錯,要減少犯錯除了靠人,儀器提醒同樣重要。他認為,類似事件一再發生,醫管局要認真審視,考慮更換沒警示的呼吸機。
待機不警示 護士倡換機議員促檢討
實政圓桌議員田北辰表示,市面已有待機模式有聲響提示的呼吸機,質疑為何該院要採用涉事呼吸機,促醫管局調查後解釋及檢討。選委界議員陳凱欣稱,護士工作繁忙,若犯錯或與人手不足有關,建議如情G許可增加深切治療部護士人手。她說,事件與瑪麗醫院類似事故時間接近,醫管局應提供講座提醒護士,避免同類事情。