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[昔日明報]

 
港聞
 瑪嘉烈醫療事故 護士忘記開呼吸機 病人停心跳終不治

【明報專訊】瑪嘉烈醫院發生醫療事故,一名深切治療部護士為敗血病休克病人調整呼吸喉配件後,忘記重新開啟剛關掉的呼吸機,病人約1分鐘後心跳停頓,搶救後雖恢復心跳及意識,但最終於同日晚上死亡。院方向家屬致歉。立法會衛生服務界議員李國麟認為今次事故明顯是人為錯誤;有深切治療部醫生指出,停用呼吸機對危重病人有一定危險。

該58歲男病人周三(14日)晚因敗血病休克,經急症室到瑪嘉烈醫院內科及老人科病房留醫,因他血壓偏低,醫生處方強心藥;其後他病情轉差,腎功能亦轉弱,前日凌晨轉送深切治療部,加大強心藥分量及供氧量,另安排洗血。

至前日凌晨5時50分,病人神志不清,醫生為他插喉接駁呼吸機協助呼吸。其後因需要調整呼吸喉的配件,護士關上呼吸機並重新接駁,完成接駁後卻忘記重新開啟呼吸機。病人約1分鐘後心跳停頓,急救後雖恢復心跳,並一度恢復意識,但病情反覆,同日晚上10時許不治。

院方致歉 個案轉交死因裁判官跟進

個案將轉交死因裁判官跟進,瑪嘉烈醫院已向病人家屬解釋事件及致歉,另提醒員工按指引使用呼吸機,以及密切留意呼吸機的使用狀態。另外,院方成立的調查委員會將於8星期內向醫管局呈交報告。

危重病學會:難定因果議員:明顯人為錯誤

香港危重病學會會長陳勁松表示,為腦死亡病人檢查時,偶爾會停用呼吸機,以觀察其腦幹的反應,因呼吸機提供較高濃度氧氣,病人肺部有「儲備」,短時間內不會缺氧,危重病人情G不穩定則較危險,但難斷定今次事故中的病人心跳停頓,是否與停用呼吸機有關。他補充,敗血病屬深切治療部常見病症,死亡率高。

立法會衛生服務界議員李國麟認為今次事故明顯是人為錯誤,醫管局應徹查事件並檢討。他說護理程序的大原則應以病人安全為先,若需要更換呼吸機,在關掉呼吸機之前,醫護應先評估病人的安全。

前年有同類事故 報告指護士須加強培訓

瑪嘉烈醫院前年亦曾發生關呼吸機事故,兩名資深護士為晚期運動神經元疾病及呼吸衰竭女病人轉H時,自行決定短暫停用呼吸機,但病人於重新接駁呼吸機後病情轉差及心跳停頓,兩小時後不治。該院行政總監董秀英於事發後向病人家屬鞠躬道歉,調查委員會報告指事件涉人為判斷落差,護士須加強培訓及警覺。

 
 
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