「忘開呼吸機」事故 瑪嘉烈護士稱屏幕被擋

【明報專訊】瑪嘉烈醫院深切治療部一名護士，為一名敗血症男病人的呼吸機調整時，把呼吸機處調校至「候命模式」(stand by)，但其後忘記重新開機，病人心臟一度停頓，最終不治。該調查報告即將公布，據悉，報告認為事故涉及人為錯誤，但報告亦指出由於呼吸機的屏幕被一些東西遮擋，涉事護士又忙於處理其他工作，因而「忘記重新開啟呼吸機」。報告已提出改善建議。

58歲男病人因嚴重感染、出現敗血症及休克，10月14日送入瑪嘉烈醫院，院方為他處方強心藥，並轉送深切治療部，其間需接駁呼吸機。一名深切治療部護士調整呼吸喉配件時，將呼吸機處於候命模式，但其後忘記重新開機，病人缺氧1分鐘後一度心跳停頓，醫護人員為他搶救時才發現呼吸機被調校至候命模式。病人經搶救後恢復心跳，但延至翌日晚上不治。

醫院委任4人小組調查事故，調查報告已完成。據悉，報告認為事故涉及人為錯誤，但報告亦指出由於呼吸機的屏幕被一些東西遮擋，涉事護士看不清呼吸機處於「候命」的標示，加上忙於處理手上其他工作，因而「忘記重新開啟呼吸機」。據了解，涉事的護士具相關工作經驗，平日工作認真。

建議加強使用呼吸機培訓

報告已提出改善建議，包括加強醫護使用呼吸機的培訓，以及清楚列出使用呼吸機的指引，並提醒醫護若要調校呼吸機的模式，須小心注意各項操作程序。

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