伊院「開錯腦」報告﹕醫生憑記憶 誤認瘤位置

伊院「開錯腦」報告﹕醫生憑記憶誤認瘤位置

[2017.05.13] 發表

【明報專訊】伊利沙伯醫院3月爆出「開腦開錯邊」嚴重醫療事故。患右邊頭顱內動脈血管瘤的54歲女病人，接受緊急開腦手術時，神經外科醫生卻開錯左腦，直至麻醉科醫生在手術期間檢查造影報告才發現出錯。醫管局根源分析委員會昨公布調查結果，指涉事醫生根據初步檢視造影影像時的記憶，誤認血管瘤位於病人左頭顱。委員會建議日後要盡快上載初步造影影像供術前覆核。

術前造影未及上載頭顱未畫記號

該病人因嚴重頭痛、頭暈及作嘔，3月7日晚到將軍澳醫院急症室求診，經診斷有嚴重腦積血及積水，即晚轉送伊院。伊院神經外科醫生翌日早上做電腦斷層血管造影檢查，結果顯示其右頭顱內動脈血管瘤出血，導致腦壓上升，有生命危險，於造影影像上載至臨牀資訊管理系統前已安排緊急開刀，惟該醫生誤認血管瘤位置，術前亦未有在病人頭顱畫上手術位置記號。

造影檢查的詳細報告於手術開始後不久上載至系統，麻醉科醫生發現並通報錯誤。主刀醫生即放回已打開的左頭顱骨，接着進行右頭顱開腦手術。病人術後康復良好，現已出院。

委員會建議在有電腦斷層血管造影詳細報告前，上載初步影像至系統，供醫生施刀前詳細覆核；探討作第二次術前暫休檢查；以及修訂手術安全指引等。

伊院發言人表示，已落實部分建議；涉事醫生目前仍有上班，伊院會研究調查報告，並按人力資源政策跟進。

教授倡造影以顏色標示左右

港大內科學系腦內科教授張德輝稱，電腦掃描及磁力共振等影像與實際左右對調，惟腦部血管造影檢查的影像則與實際的左右相符，不排除涉事醫生不慎看錯。倘預約手術時已誤認開腦位置，其他人核對資料時難發現。他形容今次事件是想像不到的錯誤，幸主刀團隊快速補救，他建議將來考慮在造影影像中以特定顏色標示左右，減出錯風險。