復航黑盒子解密啟示錄

[2015.02.15] 發表
本月4日上午,復興航空一架ATR 72螺旋槳客機從台北飛往金門,起飛1分鐘後就失控,其後翻轉90度撞向基隆河面一座橋樑,機翼擦過一輛的士後栽入河中,機身斷成多截。台灣網民用行車紀錄儀拍攝到失事航機打側掠過橋樑,機翼切割的士之畫面。(資料圖片)
復航客機墜落在新北市汐止及台北市南港交界處的南湖大橋旁水面上,警消人員在現場搶救。(資料圖片)
復航空難調查中,渦輪螺旋槳發動機也是調查重點。圖為救難人員從基隆河中撈起的發動機殘骸。(資料圖片)
搜救人員在水中拉手排成一直線,進行地毯式搜索,將尋獲的罹難者遺體搬運上岸。(資料圖片)
復航機師接受重訓,形成有飛機沒人開窘境。圖為復航飛機降落跑道,地勤忙蚗阰蚼蜀驉C(資料圖片)

復航黑盒子解讀顯示,班機右邊引擎發出警告,機師卻關掉左邊正常的引擎,導致引擎都失去動力,飛機墜毀。駕駛做法違反標準作業程序,使人質疑台灣機師的培養教育是否足夠。童清峰

復興航空GE235空難第四天,氣溫仍低,陽光逐漸露臉,雖然已過了黃金救援期,搜救人員並未放棄希望,2月7日一大早就在基隆河岸以人鏈圍圈的方式,在冰冷的河水中徒手挖掘河岸底部搜尋失蹤人員,當天尋獲具罹難者遺體,復航死亡人數增至42人,尚有一人失蹤。空難第九天(2月12日)最後一名失蹤者終於被尋獲,空難死亡人數增至43人。

這起空難是復航7個月以來的第二起,震驚全球,也讓台灣飛安蒙上陰影。飛航安全調查委員2月6日下午公布兩具黑盒子,座艙語音紀錄器(CVR)和飛航紀錄器(FDR)所顯示的記錄大出外界所料,疑似機械與人為操控失誤,導致這場空難。

當天由民眾行車紀錄器所錄下的失事畫面清楚呈現航機墜毀剎那,可見復航迫降時不斷往左偏,左側螺旋槳失去動力,機身呈九十度翻轉,繼而墜入基隆河。當時專家研判,兩個螺旋槳引擎並未同步運作,左邊的一號發動機幾乎是停滯狀態,右邊的二號發動機零推動力,失事主因朝向機件故障。

黑盒子的記錄推翻這個說法。失事班機起飛後3分24秒就墜河,在這短短200秒內,駕駛艙就傳出7次警告聲響。根據紀錄,復航出發時兩具發動機均正常,一分鐘後,二號發動機發出警告,但機組員卻將正常運作的一號發動機油門關閉,瞬間造成兩具發動機都失去動力,失事前17秒,駕艙組員一度將一號引擎重啟油門,無奈為時已晚,失速墜毀。

專家對此一致命的失誤議論紛紛。飛安會公布的飛航資料紀錄器資料顯示,失事航班從上午10時52分38秒二號引擎發出故障警告,機組員短短4秒便很不尋常地收一號引擎油門。一位機師指出,收掉油門不等於關引擎,後續還有順槳(槳面角度改變,讓螺旋槳可以減少阻力,順著氣流來轉動)、斷油。根據飛航SOP(標準作業程序),每個動作都要正副駕駛雙重確認。

但外界不解的是,駕駛艙內的3名機師都有豐富經驗,正駕駛廖建宗飛行時數4,914小時,副機師劉自忠6,922小時,觀察員洪炳衷1.6萬多小時,3人總時數約2.8萬小時,竟然對錯關引擎渾然不覺,相當不可思議。

飛安會執行長王興中表示,油門控制沒有自動功能,是人為控制關閉,坐在左側的廖建宗及右側的劉自忠兩人都可以操控油門,廖是主控,但現在只讓數據說話,暫不談論究竟是誰關掉油門,以免掀起更大爭議。

由於機師應變標準作業程序不合格,民航局隨即以不符「發動機故障的標準作業程序」為由,要求復航ATR的71位機師必須全體召回重訓,並測驗緊急應變程序。由飛安會籌組的調查小組成員涵蓋海內外專家。由於失事客機旅客逾半是陸客,中國大陸也受邀,首度參與台灣主導的空難失事調查。飛安會預計3月初會完成初步報告,最終調查報告則要等到10個月之後。

王興中指出,復航GE235當天上午從台北松山出發飛往金門,10時51分12秒開始滑行,52分01秒離地,剛起飛37秒,高度才拉到1,200英尺時,二號發動機故障,失去動力,警告鳴聲響起,但駕駛並未處理。緊接3分鐘內,連續出現5次失速警告。

紀錄指出,組員曾在10時53分34秒向松山塔台呼叫「mayday」(求救 求救)並告知「engine flame out(引擎突然熄火)」,54分09秒起組員多次呼叫重啟一號發動機無效,此時飛機已無動力,急速下降,由1,600英尺急降為700、500到300英尺,回天乏術。

國際間關錯引擎事件不乏先例,結局有好有壞。英倫航空1989墜機,當時飛機左側引擎起火故障,機長卻關掉正常的右側引擎,造成四十七人喪生,七十九人受傷。但另一架錯關引擎的英國飛機卻安然無恙。資深機師表示,這是因當時飛行高度夠高,所以重新開車沒造成問題。反觀這次復航就沒那麼幸運,主要是高度過低,且重新開車大概需30秒,從斷油到開機時間不足,釀成慘劇。

一具引擎仍可安全降落

若是一邊引擎故障,僅剩一具引擎仍可安全降落。現在的飛機為了保險起見,都設計兩個引擎,長途甚至3個,目的就是保障安全。專家指出,此次失事的ATR72-600為雙螺旋槳飛機,即使有一具發動機失效,在正確緊急操作下仍可順利降落。

像復航兩具引擎同時失效的情況相當罕見,雖然情況看似不妙,然而若操作得當,仍有機會化險為夷。最有名的是2009年1月19日,全美航空(US Airways)一架A320客機從紐約拉瓜地亞機場起飛才兩分鐘,就撞上鳥群,導致兩具引擎起火後完全失去動力,機長蘇倫伯格判斷來不及降落在任何機場,千鈞一髮之際,緊急迫降於哈德遜河河面,機上155人全生還,被稱為「哈德遜河奇蹟」。

奇蹟背後要靠高超的技術與臨危不亂的智慧,可惜台灣機師的養成教育並沒有類似的訓練。一名航空公司機師在PTT網站發文指出,比起先進國家,台灣航空業的訓練與安全管理仍有很多漏洞,比如說水上迫降這個科目,他從業十餘年間,從來沒有被訓練過,也從來沒有在模擬機演練過,可能民航當局認為水上迫降的機率太低,可以不用訓練,但若GE-235事件的原因是雙發動機失效,機師沒有受過如何讓失去動力的飛機在陸上或水上迫降的訓練,仍然無法成功迫降,換言之,「哈德遜河奇蹟」不可能重現台灣,因為根本遇不到像蘇倫伯格一般的機長。

這名機師進一步表示,歐美的飛行員成為民航機師之前,往往已經累積上萬的飛行時數,以日本為例,其飛行員養成訓練遠比台灣扎實,ANA(全日空航空)可以為了訓練學員花大錢燒油,讓他們在真實環境反覆不斷地練習民航機的手動飛行,相較之下,台灣航空公司飛行員養成訓練往往只茩咻b模擬機的程序訓練而已。

飛行機師訓練不確實,讓整個社會付出慘痛的代價。另一方面,媒體造神、民眾理盲,也讓失事原因的調查倍感壓力。之前在黑盒子尚未解密時,僅從失事畫面顯示,媒體即「未審先判」,認定當飛機失速瞬間,廖建宗仍奮力控制機身,刻意躲過密集的辦公住宅大樓區域,沿基隆河尋找迫降點以降低傷亡,如此英勇表現,救了台北。廖家鄉南投的鄉民更是與有榮焉,縣長林明溱甚至表示要助廖入祠南投忠烈祠。

經過幾天沉澱,真相逐漸浮現。黑盒子解密後,幾乎完全推翻之前媒體在未嚴謹判斷下所作結論。一夕間,機師從英雄變狗熊。

飛安專家饒自強表示,復航在墜毀前所呈現的蛇行飛行軌[,很明顯是因為機師已無法正常操控飛機,並不是甚麼想要沿茠e流飛,降低傷害,也不是要閃避大樓,「都不能好好操控了,要怎麼閃大樓?」他說,如果可以穩當地操控,機師大可找地方迫降,甚至返航回到松山機場,根本不可能這樣繞來繞去。

事實上,到目前為止,並無法百分之百確定是哪位機師操作失誤。但國際媒體則確定是人禍,只是台灣民粹籠罩,多數媒體噤若寒蟬,談話節目甚至不敢點出關錯引擎的「真相」,氣氛相當詭譎。

目前失事原因指向機械故障和人為操作的雙重失誤。失事的ATR72-600型飛機去年4月15日交機,今年1月26日甫完成A級檢查,飛機機齡約9個月,但其間狀況不斷。

復航ATR機隊在2010至2014年間,5年內已經發生了5次「空中熄火」,其中2010和2011年兩次是復航本身處置不當,2012年一起是因原廠的問題,去年4月失事班機交機抵台時更二度空中熄火。民航局標準組長林俊良不滿表示,從去年7月23日復航發生澎湖空難後,民航局對該公司就進行深入檢查並要求提出改善計劃,7個月過去,仍有三分之一未過關。

復航最近兩次失事都是ATR 72型飛機,但型號不同,2014年7月23日澎湖失事的222號班機機型是ATR 72-500,這次失事客機機型為ATR 72-600,後者為前者的改良型號,法國與意大利合資的飛機製造商ATR成為焦點。

復航集團執行長陳欣德表示,復航GE235曾經於去年4月接機返回台灣途中,在澳門發現一號引擎故障,由加拿大原廠換裝一具全新的發動機,才使用了800多小時,這次出包的二號發動機也僅使用了1,000多小時。外界質疑復航的保養維修大有問題。

根據媒體報道,一名復航機師爆料,廖建宗事發當天上午已先完成一趟台北到金門的往返勤務,就在他返抵松山機場時,在飛航登錄表上記錄有「引擎有異狀」,要求地勤人員檢修後再飛,不料地勤人員擔心班機延誤會被民航局罰款,要求他飛完金門這趟回來再說,因而飛向死亡之路。此一傳言遭到復航否認,但已對公司形象造成極大殺傷。

資深機師遭大陸挖角

台灣航空業近年來面臨大陸強力挖角,機師西進蔚然成風,復航損失慘重。民航機長必須由機師慢慢升上去,過程最少也要10年以上。大陸航空業蓬勃發展,機師缺乏,來不及訓練,把腦筋動到台灣頭上,復航機師首當其衝,幾年前,大陸四川航空來台挖走5、6名復興機師,去年澎湖空難後,又有數十名機師出走轉往大陸發展。專家指出,機師不足、訓練不夠,可能是復航飛安頻傳主因。

台灣人才外流嚴重,已成為不少國家的人才提款機,如今此問題延伸到航空業,造成這場悲劇。人命關天,台灣當局得趕緊設法提供機師更好的培育和經濟條件,或許才能避免悲劇重演。

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