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就斷錯症而錯切病人肺部事件,東區醫院不排除有人違反指引,一次過化驗兩個不同病人的肺活組織樣本,令樣本受污染。 圖為東區醫院臨H病理化驗室。(蘇智鑫攝)
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港島東醫院聯網總監劉楚釗(右)與港島東醫院聯網署任服務總監彭佳源(左)交代誤診致切掉病人1/4肺事件。劉稱,東區醫院將成立調查委員會調查。(蘇智鑫攝)
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食物及衛生局長高永文認為,東區醫院將病人誤診肺癌事件非常嚴重,要求醫管局嚴肅跟進及調查。(程梓龍攝)
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 循兩方調查:化驗容器污染 人為出錯 東區醫院結核當肺癌 病人切錯肺

【明報專訊】東區醫院發生罕見「斷錯症」致「切錯肺」嚴重醫療事故。一名64歲患肺結核男病人在東區醫院被誤診肺癌,轉到瑪麗醫院做手術,肺部右下方被切掉。手術後,瑪麗取出病人肺部組織化驗,才發現斷錯症。出錯原因懷疑下病人在抽取肺部活組織檢查時,盛載樣本的容器可能受另一名癌症病人的樣本污染;但也不排除樣本在化驗過程中受污染,東區醫院將成立調查委員會調查。呼吸科專家稱,右下方肺葉容量最大,若無辜被切除,對患慢性氣管炎、肺氣腫的人來說會影響日常生活,「行路急些或上斜路也會不夠氣」。

港島東醫院聯網總監劉楚釗表示,該名病人因肺部有兩處陰影,懷疑有腫瘤,安排於5月28日電腦掃描定位抽取肺部活組織化驗。當時的化驗結果顯示為惡性腫瘤,醫院為了確定病人患肺癌哪一期,再為病人進行正電子斷層掃描(PET scan),影像報告也認為是肺癌。病人在本月11日轉介至瑪麗醫院心胸外科接受手術,切除右下方的四分一肺,病人於本月23日出院。

港島東聯網署任質素及安全服務總監彭佳源表示,瑪麗醫院於手術後為病人取出肺部活組織化驗,證實病人患有結核病,組織樣本中並無癌細胞。瑪麗通知東區醫院覆檢化驗結果,東區醫院隨即進行遺傳基因(DNA)測試,結果顯示病人於5月28日抽取的活組織樣本中,帶有另一名確診惡性腫瘤病人的活組織細胞,導致診斷結果有誤,病人因而接受不必要的手術切除部分肺部。至於確診患有惡性腫瘤的病人樣本證實無誤,臨H治療計劃亦無受影響。

樣本含另一癌症病人基因

劉楚釗說,院方初步檢視抽取及化驗肺部活組織的流程,暫時未能確定程序出現偏差的環節。但他說,該名64歲病人於5月28日上午10許接受抽取肺活組織化驗前,另一名確診惡性腫瘤病人在同日上午9時許接受抽取肺部活組織。不排除醫護當時準備了兩個容器放樣本,最終只用了一個容器。當醫生為該名64歲病人抽取肺部活組織放入容器時,有人將前一名病人未用過、疑已受污染的容器用來盛載該64歲病人的樣本,院方會循這方向調查。醫院已要求醫護每次抽組織檢查時,不要一次過準備兩個容器,避免調亂樣本及出錯。

當局﹕事主無索償

劉楚釗說,醫院規定,化驗員每次只可處理一個樣本,不排除有人違反指引,一次過化驗兩個樣本,因而令樣本受污染,院方也會循此方向調查。他說,院方已與患者接觸,患者沒有提出索償,院方會再跟進患者康復情G和詳細評估。食物及衛生局長高永文向病人表示深切慰問及歉意,醫院亦已覆檢同批次的病人樣本,未發現同類情G。院方將成立調查委員會,深入調查及作出改善建議,8星期內向醫管局呈交報告。如發現有人出錯,會按照人事條例處理。

病人組織批事件令人不安

香港病人政策連線發言人曾建平對事件表示震驚及不安,批評院方令病人受到不必要的折磨,又認為醫生為患有嚴重疾病的病人做手術前,必須再覆核病理樣本,確保不會「斷錯症」 。

■明報報料熱線﹕inews@mingpao.com / 9181 4676

 
 
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