• 2018.04.28
    星期六

公院初生嬰被打11倍嗎啡 陷深睡狀態 醫生揭出錯注解藥

[2018.04.28] 發表

【明報專訊】公立醫院去年共有110宗嚴重醫療事件及重大風險事件,較前年微跌7宗。其中34宗發生在去年第四季,包括5宗嚴重醫療事件及29宗重大風險事件;當中有護士出錯令醫生為初生8日的嬰兒處方比限制多2至11倍的嗎啡,令初生嬰兒進入深睡狀態,最終由另一醫生發現並為嬰兒注射解藥,嬰兒於15日後出院。另有洗腎病人被調轉身分,醫護為沒有急切洗腎需要的病人右頸靜脈置入洗血導管,再檢查後才發現出錯。

護士錯選嬰兒體重逾40公斤

根據醫管局最新一期的《風險通報》,一名初生嬰兒因先天心臟缺損,在出生第8日時要做心臟手術,其後被送往深切治療部,深切治療部護士其後列印出一張「Resuscitation Medication Reference Chart(治療指引)」,錯誤選取指引中有關病人重量的資料為多於40公斤,惟該嬰兒實際只重3.28公斤,醫生按照該指引處方了20毫克嗎啡予嬰兒。

其後另一醫生檢視嬰兒,發現嬰兒進入深睡狀態,檢視病歷紀錄(MAR)後,發現嬰兒每小時每千克體重被注射122微克嗎啡,超過指引所定的10至40微克限制,即超標2至11倍。醫生立即停止為該嬰兒繼續注射嗎啡,並處方解藥。醫管局補充,該嬰兒在深切治療部留醫3日,其後已轉到普通病房,最終於15日後出院。

藥劑師:或影響腦部需監察嬰兒智力

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明說,嗎啡為鴉片類藥物,會抑制中樞神經系統,令呼吸及心跳減慢,如注射過多嗎啡,有可能令呼吸及心跳停止,阻礙供氧氣及血液予腦部,影響腦部發展,未來要長期監察嬰兒的智力及其他發育功能。兒科專科醫生余則文說,一般醫生處方藥物後會交藥房配藥,由多方查證再發藥,但如一開始記錄的體重已出錯則「好大鑊」,令後來連番出錯,因他人難以檢查,除非再核對歲數才會想到初生嬰不會重過40公斤。

醫護溝通有誤調亂洗腎病人

另外,有醫院錯誤調轉一名沒有急切洗腎需要病人A,及一名有急切洗腎需要病人B的身分,醫護因溝通有誤,將A送至手術室,醫護更拿取屬於B的同意書予A簽名,其後在A的右頸靜脈置入洗血導管,當醫護再檢查時發現出錯,惟A因情G轉差確要洗腎,故毋須除去洗血導管;B其後已立即獲安排洗腎。《通報》批評醫護及有足夠認知履行防止出錯程序,獲取病人同意的程序難令人滿意。

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