慢性乙型肝炎病人不時都會問醫生：「食咗咁耐藥，停唔停得呀醫生？」
究竟乙肝病人可不可以停藥？何時可以停藥？胡亂停藥要承受什麼風險？停藥又是否等於停止治療？
撰文：張意宇
攝影：徐子豪 部分圖片：Getty images
病人李先生，覆診時總愛問醫生：「醫生，我食咗好耐藥，幾時停得呀？」他患有慢性乙型肝炎，數年前肝酵素急升幾倍，病毒量也高，於是開始接受藥物治療，現時病情穩定了，所以他想停藥。
同時是乙肝病人的陳先生，亦已經用藥多年，每次檢查也「過關」：肝酵素正常，病毒量低，肝沒有纖維化，也沒有其他不適。他說：「我覺得自己好番晒，咩事都無，檢查也沒有任何問題，點解還要食藥？」
至於病人黃先生也想停藥，原因是經濟有壓力。「本來每月千多元藥費，不算是太重的負擔，但數月前失業了，實在難以繼續負擔藥費。」他說，待找到工作就繼續治療。
有藥可醫 為何不用？
服藥良久、檢查正常、經濟壓力，都是乙肝病人希望停藥的常見原因。
香港大學內科及肝臟科講座教授黎青龍指出，如果沒有適當的治療，男性乙肝患者有百分之五十會死於肝癌及肝硬化，女性患者因這兩種併發症而死亡的比率，亦達百分之十五，風險絕對不低。他強調：「若是這樣，你說可不可以不吃藥？既然有藥可醫，為何不用藥？」
他舉了這樣的一個比喻──高血壓患者十年內爆血管的風險，大約為百分之五，它較乙肝出現致命併發症的機會更低，但這些病人都要長期服藥，也不抗拒長期用藥控制血壓。乙肝亦是一種長期病，自然需要長期治療。
為何慢性乙肝不能不醫？黎青龍解釋，乙肝病毒可以潛伏在肝臟細胞內，慢慢造成破壞，過程絕對是無聲無息，到肝臟出事才治療便已太遲；而現時治療乙肝的藥物，都未能有效完全清除乙肝病毒，即使經治療後，檢查找不到病毒蹤影，也不代表病毒已消失，很大可能病毒只是匿藏起來，伺機再生。
根據本港及外國的臨牀經驗，若病人的乙肝表面抗原消失，可以嘗試停藥。黎青龍說，不論接受哪種藥物治療，少於一成的病人可以達到表面抗原消失，而停藥後病毒有可能會再次活躍。所以，病人仍需要定期覆診及接受檢查，以及早發現肝臟病變。
中大研究：
表面抗原降 停藥指標
最近中文大學發表研究，指找到另一個可作為乙肝病人停藥的指標──表面抗原。有關研究屬回顧性分析，研究人員找來五十三名以往接受舊式乙肝藥物治療──拉米夫定的病人血液樣本及資料，進行化驗和分析。這批病人平均接受三年藥物治療，停藥時間平均達四年。結果發現，若病人停藥前，乙肝表面抗原低於一百個國際單位（IU/ML），近八成人停藥後一年也沒有復發象，但如果表面抗原高於一百個國際單位，則九成病人都會復發。
為了印證研究結果，研究人員更與內地廣西醫科大學合作，找來當地八十多名已停藥、但有留下血液樣本的乙肝個案，進行類同的分析，結果與本港的發現相近。
負責有關研究的中文大學肝臟護理中心主任陳力元教授解釋，表面抗原對於乙肝病毒來說，就等於是衣服之於人類。一個人可以有很多衣服，而一粒病毒亦可以產生數萬倍或十萬倍的表面抗原，因此，若表面抗原跌至極低水平，便顯示「造衫的工廠」──乙肝病毒的數量──已經「跌到好低甚至無晒病毒」，故此這是一個好時機，可以嘗試停藥。
要知道肝臟是否仍有病毒，最準確的檢驗方法，是抽取肝臟活組織做檢查，但實行上有所限制。陳力元解釋，抽活組織有創傷性，「無可能隔幾個月就抽一些肝臟樣本做檢查」，所以要找另一個能夠準確推估病毒狀況的指標，而檢驗表面抗原則只需抽血便可，如此較為方便，創傷性亦低。
比停藥更重要的信息
不過，陳力元強調，表面抗原只是其中一項要求，病人還要達到其他要求，才能停藥，包括病人的E抗原必須是陰性、病毒載量要達標、沒有拉米夫定抗藥性，以及沒有肝硬化。任何一項「肥佬」，也不能停藥。
他稱，有拉米夫定抗藥性的病人，即使表面抗原很低，但停藥後復發的機會高達八、九成，所以這類病人不能停藥；而已有肝硬化的病人，一旦病毒再次活躍，可能會令病情惡化，因此就算復發風險只有一、兩成也「輸唔起」，故必須繼續用藥。事實上，在臨牀上，近八成乙肝病人都是「無得停」，要長期甚至終生服藥。
雖然如此，陳力元認為，找出表面抗原高低作為停藥指標，即使不能讓更多病人可以停藥，但可以幫助說服病人繼續用藥。他說：「病人有時會有誤解，以為肝酵素、病毒量都正常，便覺得自己無事，應該可以停藥，甚至覺得治療好無意思。但現在看到表面抗原的結果，醫生便可跟病人說：『咦，這個（指數）仍很高喎，個病都未好，點停得藥呀！』這樣，病人就知道自己仍未痊癒，於是繼續用藥。」
黎青龍則認為，只要一開始跟病人說明清楚乙肝的特性和影響，必須長期服藥，病人通常都會接受，不會經常追問可否停藥：「經驗顯示，只要令病人明白箇中風險後，大部分都會選擇不停藥」。
停針 不代表停藥
目前，治療乙肝主要分口服藥物及針劑：
‧口服藥：屬於抗病毒藥，功效是抑製病毒繁殖，因此一般的治療時間都是數以年計；
‧針劑：為「聚乙二醇干擾素」，透過刺激自身免疫力以消除病毒，病人每周注射一劑，療程通常為一年。
黎青龍說，很多人以為接受一年針劑治療後就可以停藥，其實並不然。他指出，2009年一項刊登在國際醫學期刊《Gastroenterology》的研究顯示，病人完成四十八個星期針劑治療後三年，只有百分之八的患者達到表面抗原消失，肝酵素正常的病人則有三成；八成患者的病毒載量高過400 c/ML。而很多口服抗病毒藥如恩替卡韋，能做到表面抗原的比率亦有百分之五至十一。因此，很多完成針劑治療的病人，最終也要轉用口服藥物控制肝炎，「停針不代表停藥」他說。
事實上，醫生不讓病人停藥，主要是擔心病毒在停藥後會再次活躍，因為病毒活躍即病人的肝臟再次受到破壞，出現肝硬化及肝癌的風險再次增加。
黎青龍稱，有時停藥後，病人體內的病毒可能會急速繁殖倍增，引起嚴重的急性肝炎爆發，對病人的健康構成很大威脅。
病人自招抗藥性
病人不能停藥，而醫生更不願看到的，是病人間歇停藥，「食吓停吓」，甚至擅自調低藥物劑量。
陳力元表示，這兩種情況最容易令病毒出現抗藥性，因為藥力不足，會讓病毒可以逐漸適應，藥物於是不再有效，而病毒一旦出現抗藥性，病情的控制便會較差，出現併發症的風險亦較大。以拉米夫定為例，當病人對拉米夫定產生抗藥性後，即使轉用新一代的抗病毒藥物，療效亦會顯著變差，所以「要停藥就要全部停，不應間歇停或減藥」，如此才可減低病毒變種的機會。
拉米夫定是第一代的抗病毒藥，容易出現抗藥性，使用五年後，抗藥比率超過七成；至於新一代抗病毒藥則有恩替卡韋及泰諾福韋等，好處是抗藥性低，使用六年抗藥性大約為百分之一，但藥費則較舊藥昂貴。
黎青龍說，乙肝病人必須要接受適當治療，控制病毒活動，以減低肝臟發炎。近年在臨牀上，有一些肝硬化的乙肝病人，於用藥抑制病毒量後，肝硬化的情況出現逆轉，反映治療對乙肝病人的重要性。他稱，有些新藥的專利期已過，藥費有望下調。
乙肝疫苗 防病效果需時
其實，並非每一名乙肝帶病毒者都需要接受治療。臨牀上，如果患者的病毒量上升、肝酵素亦同時上升，前者反映病毒正不斷繁殖，後者則顯示肝臟正受到傷害，如此便需要開始乙肝治療，以減低病人出現肝硬化及肝癌等致命後遺症的風險。
本港自1988年開始為所有初生嬰兒提供乙肝疫苗。不過，二十多年後的今日，本港仍有大約百分之八的人口為乙型肝炎帶病毒者。黎青龍指出，疫苗注射需要長時間才能見到效果，「可能要到2040年後，才能見到帶病毒者大幅減少」。另一方面，近年來港的新移民，不少是未注射疫苗或已受病毒感染，因此短期內乙肝仍會是一種常見的疾病。
--------------------------------------------------
再讀乙型肝炎
乙型肝炎的最大威脅在於會令肝臟長期發炎，誘發肝硬化及肝癌等併發症。
正因為乙肝帶病毒者人數眾多，本港每年也有近1,500人死於位列第三號癌症殺手的肝癌。醫學界估計，約四分之一的乙肝病人最終會有肝硬化及肝癌，但發生的時間因人而異，肝臟受炎症影響的時間愈長，風險亦會愈高。
乙肝是由乙型肝炎病毒引起的疾病，初次感染可以令患者出現急性肝炎，惟亦可能毫無病徵，會否變成帶病毒者，就要視乎情況而定。大部分成人的免疫系統也可以清除乙肝病毒，只有約百分之五的患者會演變為慢性肝炎，即乙型肝炎帶病毒者。假如嬰兒及幼童接觸到肝炎病毒，演變成乙肝帶病毒者的機會則超過九成。
母嬰傳播最多
在本港及內地等乙肝流行的地區，乙肝的傳染主要是母親在分娩時傳給嬰兒，而乙肝病毒亦可經由血液及體液傳播，例如共用針筒、性行為、使用受污染的器具紋身及針灸等等。至於日常接觸，如握手、同枱食飯或擁抱，都不會傳播肝炎病毒。
中文大學在今年一月公布的研究指出，即使用安全套也未能防範乙肝病毒透過性接觸傳播。
而黎青龍則表示，成人的免疫系統比較成熟，即使接觸到乙肝病毒，身體大都可以抵禦，成為長期帶病毒者的風險十分低，而變成慢性乙肝的機會，則大約只有百分之二。最高危是免疫系統未成熟時，即六歲以前，尤其一歲以下。他稱，使用安全套不只是避孕或預防乙肝，它還有更重要的目的──預防性病及愛滋病。
對於未受感染又未有抗體的市民，專家建議他們盡快接種疫苗，因疫苗能有效預防感染及相關併發症出現。
--------------------------------------------------
名詞拆解
不少病人看到有關乙肝的檢查報告也感到一頭霧水，究竟什麼是表面抗原？ HBeAg又是什麼？
‧肝酵素：主要為谷丙轉氨酶（ALT）及谷草轉氨酶（AST），當肝臟發炎或受損時，就會釋出肝酵素到血液，因此量度血液的肝酵素度可以了解肝臟損害的程度。但有時肝臟即使發炎，肝酵素未必會上升，所以不能單用肝酵素判斷肝臟的情況。
‧乙肝表面抗原（HBsAg）：又稱乙肝S抗原，是乙肝病毒表面獨有的一組蛋白質，透過測試血液內有沒有這種抗原，便可以確定病人是否被乙肝病毒感染。若測試結果是陽性，即表示乙型肝炎病毒存在體內。
‧乙型e抗原（HBeAg）：e抗原是乙肝病毒複製過程中製造的蛋白質，若結果呈陽性，即代表乙肝病毒正快速地繁殖。而令e抗原由陽性變陰性，是其中一個治療乙肝的目標。
‧病毒載量（HBV DNA）：即血液中的乙肝病毒數量，可以反映病毒的活躍程度，以及治療的效用。載量低，即代表藥物能有效抑制病毒繁殖；載量愈高，則代表病毒愈活躍，藥物未能有效控制病毒，患者罹患肝硬化及肝癌等嚴重肝病的風險亦愈高。
‧甲胎蛋白（AFP）：由於肝癌細胞會製造這種蛋白，若乙肝病人體內的甲胎蛋白水平偏高，便可能是肝癌，但亦可能是由肝炎活躍或其他原因所致。
陳力元教授表示，每一個指標或測試結果有不同的作用及重要性，例如病毒載量，可以反映藥物的效用，病毒數量持續高企則代表藥效不佳。因此，慢性乙肝患者都應該按醫生建議，定期進行檢查，包括抽血及超聲波等肝臟結構檢查，以及早發現肝臟問題。
--------------------------------------------------
肝炎五型 乙肝根治最難
肝炎是一個很籠統的疾病名稱，泛指肝臟細胞發炎，惟成因可以有很多種，其中由過濾性病毒引起的肝炎在香港最常見，如甲型及乙型肝炎；其他成因還包括酒精、藥物、化學劑和遺傳病等等。肝炎可分為急性及慢性兩種，前者的徵狀通常很明顯，後者則是緩慢發病，往往要驗血或出現併發症才會察覺。
目前已發現的肝炎病毒有六種，分別為甲、乙、丙、丁、戊和庚型。雖然同為病毒引起的肝炎，但傳染途徑及危險性均有所不同，例如甲型和戊型肝炎是經由食物傳染，患者康復後通常可獲終生免疫，亦不會有長期帶病毒而引發慢性肝炎的風險。
至於乙、丙、丁和庚型則主要由母嬰、血液或體液傳染，當中以乙型肝炎「最難搞」。黎青龍解釋，乙型肝炎病毒屬於DNA病毒，即病毒會依附在人體肝臟細胞的細胞核，並且可以不斷自我繁殖、複製，現今的藥物或療法，無法進入細胞核徹底清除乙肝病毒，因此病毒可以潛藏於體內逐步破壞肝臟健康，導致肝臟出現肝硬化及肝癌等病變。
丙型肝炎個案不算多，雖然亦可引起慢性肝病，增加肝硬化及肝癌的風險。黎青龍稱此病毒屬於RNA病毒，較易對付，目前有藥物可以徹底清除病毒，未來更有新藥可以對付丙型肝炎。
丁型肝炎則較特別，它無法獨立生存，必須依附乙型肝炎病毒才能在人體內生存及繁殖，因此只要預防乙肝，便能杜絕丁肝感染。最後的庚型肝炎則屬最新發現的肝炎病毒，醫學界暫時仍不太清楚它對健康的影響，在香港的流行程度亦未明，需要更多時間，才能了解此病毒的種種。
