北院學護誤輸27倍嗎啡 八旬絕症病人5小時後亡 專家：劑量相當高 或加速死亡
【明報專訊】北區醫院一名84歲患末期黑色素瘤女病人，周三(18日)因腹痛往大埔那打素醫院急症室求診，同日轉送北區醫院外科病房接受紓緩治療，惟病人被一名護士學生錯誤輸注過量嗎啡，劑量由醫生處方的每小時1毫克嗎啡，變為每小時輸注28毫克，大幅超出27倍，病人在事發後約5小時死亡。香港麻醉科醫學院副主席張志偉指出，每小時輸注28毫克嗎啡劑量相當高，有可能加速病人死亡。據悉，涉事的1名外房病房護士及1名護士學生已調離該病房，個案將轉交死因裁判官跟進。
北區醫院發言人表示，該女病人入院時情况危殆，X光報告顯示腸臟有穿破及滲漏情况，家人同意病人接受紓緩治療。病人入住外科病房後，由於病人出現劇痛，醫生於上午11時45分開始，為病人處方每小時3.3毫升，相等於1毫克嗎啡含量的輸注液。
至下午2時，病房護士發現營養液已用完，遂安排一名護士學生協助更換。該護士學生將新的混合液樽掛上輸液架後，在調校輸注劑量時，誤將置於旁邊的嗎啡劑量調教儀器調校至每小時83毫升。
助換營養液 錯調儀器
約1小時後，嗎啡輸注液的儀器發出提示聲，顯示輸注液已經用完。病房護士檢查後發現，病人於1小時內輸注了約83毫升、相等於28毫克嗎啡含量的輸注液。事發後，病人血壓仍然偏低，但無進一步下降，呼吸為每分鐘13次，其血氧飽和度一直維持於95%以上的正常水平，病房護士立即通知主診醫生及病人家屬，病人於事發後約5小時死亡。
香港麻醉科醫學院副主席張志偉解釋，末期黑色素瘤病人屬無藥可救，但今次事故的確有人犯錯，每小時輸注28毫克嗎啡劑量亦相當高，有可能加速病人死亡。立法會衛生服務界議員李國麟亦認為，事故是人為錯誤，但他指護士學生進行臨牀服務，應有護士及護師帶領或督導，認為需要深入調查事故，才能判定責任問題。
北區醫院向家屬致以深切慰問，並透過「早期事故通報系統」向醫管局匯報，亦會成立調查委員會調查事件，料調查報告於8星期內完成。
