瑪嘉烈開錯腦調查﹕醫護未再核對 錯畫落刀位

[2017.09.09] 發表

【明報專訊】瑪嘉烈醫院今年7月發生開腦掉亂左右事故,一名神經外科專科醫生為撞傷頭的86歲老翁做緊急開腦手術放血時,錯誤打開無瘀血的腦部右側,因積血量不似預期才知出錯。該院事後成立小組調查,昨公布結果,證實涉事醫護沒再次核對,便錯畫下刀位置。

關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌認為,核對手術位置是基本步驟,今次事故反映涉事醫護疏忽,沒依足程序致出錯,醫護人員應更謹慎。調查小組則建議日後由兩個團隊分別確認手術位置。

綜合調查報告及瑪嘉烈醫院早前公布,老翁在7月12日入住該院神經外科病房,並接受緊急左顱骨鑽孔手術清除積血。病房醫生在老翁左耳垂標示手術方位,老翁被送入手術室後,手術團隊亦有確認其身分及標記。惟醫護其後忙於準備手術,包括為老翁剃頭髮,並錯誤在頭皮右側畫上手術下刀位置。主治醫生在老翁的腦硬膜右側切開小孔後,未見預期積血量才知出錯,即縫合傷口,改於正確的左側繼續手術。病人現已出院。

調查小組建議兩團隊核對資料

調查小組認為,事故有兩個主因,其一是手術團隊在標記下刀位置前沒有再次核對;其二,執刀醫生站在病人頭頂位置,不易看到耳垂標記,因此建議改於前額標記方位,並於手術開始前由兩個團隊分別核對資料,先由麻醉科醫生及護士確認病人身分及手術位置等,再由包括外科醫生的手術團隊在標記下刀位置前再次核對。瑪嘉烈醫院發言人稱,會落實建議,並按既定人力資源程序跟進事件。

學者倡改X光片標示方式 免亂左右

港大內科學系腦內科教授張德輝稱,執刀醫生會在手術前查看病人的腦掃描X光片,以找出積血位置,不會只依賴病房醫生的標記。他稱調查報告未有解釋涉事醫護為何「畫錯邊」,不排除因腦掃描X光片左右對調,不慎看錯。他建議改善X光片標示方式,例如以顯眼顏色分辨左右,方便團隊其他成員「幫眼」。

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