子宮內膜癌新分期法 助精準個人化治療
子宮內膜癌(也稱為子宮體癌)在香港十大癌症中排行第七，女性癌症中則排行第四，2022年有1188宗新症。更重要的是，這種癌症近年數字一直上升，最近10年上升四成以上，絕對值得關注。
以往此症是按癌細胞影響範圍判定期數，2023年起採用新的分期方法，以分子醫學和病理研究更準確評估疾病期數和預後；因此子宮內膜癌已趨向個人化治療，大大提升治療效果。
文：梁偉濂(臨牀腫瘤科專科醫生)
初次發病多收經後
子宮內膜癌的風險因素，主要是與長期受女性荷爾蒙影響有關。若女性較早開始來經或較遲收經，換句話說她們一生受女性荷爾蒙影響的時段較長，從而增加患子宮內膜癌的風險。此外，肥胖女士體內女性荷爾蒙水平較高，長期服食荷爾蒙藥物例如某一類避孕藥的女性，或有子宮內膜癌家族史者，都屬於高風險群組。
因為與長期受女性荷爾蒙影響有關，子宮內膜癌初次發病通常是在收經之後，而最常見症狀是收經後出血，若病情發展至後期，腫瘤比較大，也會有下腹疼痛的症狀。當有懷疑子宮內膜癌個案，醫生除了安排一般婦科檢查，也會以超聲波檢測子宮內膜厚度有否增加，子宮內有否不正常腫塊等，當然最終還需要抽取組織檢查，確定腫瘤是否惡性，以及屬於什麼類型。
癌症基因組圖譜助評估
至於治療方案，特別值得一說。子宮內膜癌在2023年末開始，有一個新的分期方法，可稱之為傳統分期方法的進階版。傳統分期方法近似一般癌症：首先確定它是一個惡性腫瘤，然後看它影響範圍，例如只是局部或是已擴散，擴散至附近的淋巴組織還是已出現遠端擴散等，從而判定它的期數。
而2023年尾開始採用的新分期方法(FIGO 2023)，融入了更多分子醫學和病理研究成果，例如淋巴血管侵犯(即癌細胞已進入淋巴管或血管等微小通道)、不同癌細胞種類和惡性程度等。這個分期方法可幫助醫生更準確評估疾病期數、預後(預測治療結果)，有助於制訂個人化治療方案。
舉個簡單例子：在傳統分期方法下，若腫瘤仍只局限於子宮範圍內，可能判定為第一期。但醫學界多年前已發覺，以這種方法判定為第一期的病人，有些會惡化得很快，現時已知道其實是因某些腫瘤基因病變較高所致。現時最新TCGA(癌症基因組圖譜)分子分型技術，可將子宮內膜癌分為4個不同的分子類型：
1.POLE超突變型(POLEmut)
2.微衛星不穩定型或錯配修復缺陷型(MSI-H或MMRd)
3.低拷貝型或無特異性分子譜型(CNL或NSMP)
4.高拷貝型或p53異常型(CNH或p53abn)
局限子宮範圍 p53異常型也歸二期
這4類型中，以POLE超突變型預後最好，p53異常型預後最差。因此即使腫瘤仍局限於子宮範圍內，但經新方法驗出腫瘤屬於p53異常型的話，便可能立即歸類為第二期而不是第一期，並且開始採立較進取的治療方案，希望可以更精準地開展治療，幫助病人達到最理想的腫瘤控制。
經過新方法分期後的治療方案，若屬於第一或第二期，一般希望盡量採取全子宮切除(包括卵巢)手術，再視乎病人本身風險因素加入術後輔助治療。例如第一期而沒有上文提及的風險因素，可能手術後已可根治，毋須其他輔助治療；若有任何一個風險因素，即屬於中度風險，一般會在手術後作體內放射治療，即以放射治療裝置經陰道貼近手術駁口位，從而作小範圍放射治療。但萬一風險因素不止一個，即屬於中高、高風險，術後可能需要體外放射治療，有需要的話再加入化療。
至於期數較後例如已擴散，判定為第三、四期的子宮內膜癌，若經評估仍可接受手術切除，近年也有較新的術後輔助治療。除了化療之外，視乎情况給予免疫治療，有可能增強對腫瘤的控制，大大提升病人存活率。尤其錯配修復缺陷型(MMRd)的子宮內膜癌，佔整體子宮內膜癌20%至30%，這類型病人若經評估適合接受免疫治療，治療前景相對理想；而若屬另外70%至80%錯配修復功能正常類型(MMRp)，如果首選化療已經失效，可選用聯合標靶免疫治療，亦有顯著療效。因此2023年後採用的分類方法，對選擇最精準的治療方案至為重要。
治療副作用方面，大家較熟知的化療副作用，包括脫髮、作悶作嘔等，一般來說脫髮只屬短暫，而針對作悶作嘔近年已有較好的止嘔藥，接受化療病人出現嚴重嘔吐的副作用機率已相對較低。此外，有一部分副作用是病人未必感受到，例如注射化療藥後白血球、血小板等會有短暫時間偏低，這些屬於藥物反應，一般33星期左右就會回復至接近正常。而標靶藥和免疫治療藥物各有副作用，但都比化療藥的副作用輕微。
早期發現治療 5年存活率達九成
值得慶幸的是，大部分子宮內膜癌發現時都屬於第一或第二期，若沒有其他風險因素，5年存活率可達九成或以上。即使治療後復發，也不表示絕望，以下分享一個復發的案例：
一名女士，第一次確診子宮內膜癌時尚在早期，立即接受治療，但後來復發並擴散。她第一次復發時並未有新分期方法，所以接受了化療，但效果未如理想；病情於2024年再惡化，當時已開始為所有復發病人以新方法分期，結果發現她是屬於錯配修復缺陷型，已擴散到肺部。錯配修復缺陷型可以嘗試免疫治療，結果免疫治療效果出乎意料地理想，至今她的病情仍穩定。
當然，類似上述個案，首先需要看是局部還是廣泛性復發。若是局部復發，腫瘤較細小，可考慮手術或放射治療。萬一是廣泛性復發，或癌細胞已出現遠端擴散，不適合做手術，治療方向便不再是根治而是紓緩，一般以藥物治療為主，除了化療、標靶藥、免疫治療外，對於較溫和的復發而病人腫瘤上的女性荷爾蒙受體屬於陽性，亦可考慮荷爾蒙藥物治療。所以，在新的分期方法及治療方法幫助下，子宮內膜癌發現時即使已屬晚期或廣泛性復發，亦不需要灰心，因為現在有很多新的可能和希望。
