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港聞
 北院學護誤輸27倍嗎啡 八旬絕症病人5小時後亡 專家:劑量相當高 或加速死亡

【明報專訊】北區醫院一名84歲患末期黑色素瘤女病人,周三(18日)因腹痛往大埔那打素醫院急症室求診,同日轉送北區醫院外科病房接受紓緩治療,惟病人被一名護士學生錯誤輸注過量嗎啡,劑量由醫生處方的每小時1毫克嗎啡,變為每小時輸注28毫克,大幅超出27倍,病人在事發後約5小時死亡。香港麻醉科醫學院副主席張志偉指出,每小時輸注28毫克嗎啡劑量相當高,有可能加速病人死亡。據悉,涉事的1名外房病房護士及1名護士學生已調離該病房,個案將轉交死因裁判官跟進。

北區醫院發言人表示,該女病人入院時情G危殆,X光報告顯示腸臟有穿破及滲漏情G,家人同意病人接受紓緩治療。病人入住外科病房後,由於病人出現劇痛,醫生於上午11時45分開始,為病人處方每小時3.3毫升,相等於1毫克嗎啡含量的輸注液。

至下午2時,病房護士發現營養液已用完,遂安排一名護士學生協助更換。該護士學生將新的混合液樽掛上輸液架後,在調校輸注劑量時,誤將置於旁邊的嗎啡劑量調教儀器調校至每小時83毫升。

助換營養液 錯調儀器

約1小時後,嗎啡輸注液的儀器發出提示聲,顯示輸注液已經用完。病房護士檢查後發現,病人於1小時內輸注了約83毫升、相等於28毫克嗎啡含量的輸注液。事發後,病人血壓仍然偏低,但無進一步下降,呼吸為每分鐘13次,其血氧飽和度一直維持於95%以上的正常水平,病房護士立即通知主診醫生及病人家屬,病人於事發後約5小時死亡。

香港麻醉科醫學院副主席張志偉解釋,末期黑色素瘤病人屬無藥可救,但今次事故的確有人犯錯,每小時輸注28毫克嗎啡劑量亦相當高,有可能加速病人死亡。立法會衛生服務界議員李國麟亦認為,事故是人為錯誤,但他指護士學生進行臨H服務,應有護士及護師帶領或督導,認為需要深入調查事故,才能判定責任問題。

北區醫院向家屬致以深切慰問,並透過「早期事故通報系統」向醫管局匯報,亦會成立調查委員會調查事件,料調查報告於8星期內完成。

 
 
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