公院誤打10倍藥 歲半嬰入ICU

【明報專訊】公立醫院在今年第二季發生9宗藥物事故，包括一宗涉及17個的大、患腎積水的男嬰，醫生為他注射氯胺酮時錯誤使用了濃度高9倍的藥物，男嬰要被送到兒童深切治療部，經救治後恢復意識。

根據醫管局新一份《風險通報》，公立醫院在今年第二季共呈報4宗醫療風險警示事件，包括1宗手術後遺留醫療物料在病人體內的個案、1宗在錯誤部位施行程序個案，以及兩宗住院病人自殺個案。另外，第二季有10宗重要風險事件，包括9宗藥物事故及1宗錯誤識別病人。

治療恢復清醒 未現併發

其中一宗藥物事故涉及一名17個月大、患有腎積水的男嬰，一名醫生為男嬰注射氯胺酮時，錯誤地將每毫升50毫克的氯胺酮，當成是每10毫升50毫克，並告知護士準備5毫升氯胺酮。男嬰最終被注射了250毫克氯胺酮，超出他原本應注射劑量9倍。

男嬰其後氧氣水平減少，需要輸氧，另一名醫生其後檢查出男嬰接受了錯誤濃度的氯胺酮，男嬰要被送到兒童深切治療部，經治療後恢復清醒，未有出現併發症。

此外，有病人因跌倒要接受膝部固定手術，但用作固定的金屬物被剪後，有金屬碎片遺留在病人體內，手術期間及手術後多次做X光檢查，醫生都沒有發現有金屬碎片，直至手術後第6日，另一名醫生為病人做X光檢查，才發現傷口有金屬碎片。

無尿症病人插喉插錯邊

另一宗個案，病人因腎臟受損及無尿症，要在身體兩邊插喉放尿，但只有右邊成功插喉，左邊則要安排放射科醫生進行經皮腎造口術，但醫護人員未有標記左右側，亦未有互相檢查要穿刺的是哪一邊身，最後放射技師發現病人右邊身被錯誤刺穿。

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