聯合醫院插錯鼻胃喉 公院一年第三宗
【明報專訊】聯合醫院一名耳鼻喉科病人在鼻胃喉位置偏離下被輸注藥物及營養奶,肺部出現小量氣胸及胸腔積液。院方初步發現在鼻胃喉抽取的液體酸鹼度與胃液琣X,但上載到系統的鼻胃喉X光影像懷疑未有被妥善跟進,故未發現鼻胃喉位置偏離。據悉,兩名深切治療部當值醫生涉未妥善檢視X光片。這是公院一年內第三宗插錯胃喉事件,有議員批評同類事故一再發生損病人信心,極不理想,且反映酸鹼值測試不夠準確,建議應在醫生核對X光片後才開始餵食。
醫生涉未妥善檢視X光片
聯院指該名耳鼻喉科病人5月26日接受手術期間置入鼻胃喉,供手術後輸注藥物及營養奶,及後因臨H需要入住深切治療科病房;醫護其後安排X光檢查核實鼻胃喉位置。另一醫生翌日上午約10時評估病人情G後,指示護士可用鼻胃喉餵食。護士其後為病人抽取胃液樣本作酸鹼值測試,得出讀數與胃液琣X後,上午11時半開始輸注藥物及營養奶,其間病人無異常;下午約5時,醫護檢查時懷疑鼻胃喉位置偏離,隨即停止輸注並移除鼻胃喉。
一般有關X光影像會上載至臨H醫療系統,由當值醫生檢視。據悉,5月26日晚當值的深切治療部醫生為病人安排X光檢查,涉未妥善檢視X光片,27日另一醫生亦涉未跟進X光片,至下午5時主診醫生巡房時發現X光片「唔對路」,隨即停止輸注並移除鼻胃喉。據悉暫無醫護需停職。
醫療團隊於27日晚及28日早上為病人做多項檢查,發現肺部出現小量氣胸及胸腔積液,已為病人做胸腔引流。病人現意識清醒並能自主呼吸、溝通自如。院方稱已聯絡病人家屬解釋及致歉,並透過早期事故通報系統向醫管局總辦事處報告事件,會成立根源分析委員會了解事件成因,8周內交報告。
議員倡護師分擔醫生核對工作
伊利沙伯醫院及東區醫院分別去年6月及10月發生同類插錯喉事件。選委界立法會議員陳凱欣稱,同類事故一再發生,不僅打擊病人及家屬信心,亦打擊醫護。她認為情G反映酸鹼值測試不夠準確,建議無緊急需要的病人應在醫生確認X光片後才能接受餵食,亦建議醫管局研究培訓高級護師檢視X光片,分擔醫生工作量,並設置警告標識,提醒護士鼻胃喉餵食需做的核對程序等。