【明報專訊】醫管局最新一季《風險通報》公布，有公立醫院在切胃手術中出現錯誤接駁，導致病人十二指腸梗阻。病人在手術後第6日情况轉差，院方才發現情况，結果病人在改正手術後翌日死亡。醫管局沒就此公布，只透過季刊《風險通報》交代事件主因是未妥善檢查腸循環，並沒披露涉事醫院。病人組織批評，醫管局未有即時公布上述嚴重致死的醫療事故以警惕其他醫護，做法不符公眾期望。
術後第6日始察 改正手術翌日亡
一名年長胃癌病人接受腹腔鏡手術切除胃部，手術後第6日病人血含氧量下降和血壓下降，要在深切治療部接受輔助呼吸和打強心針，緊急電腦掃描結果顯示病人出現十二指腸梗阻。為病人施緊急手術中，發現早前手術中有「不正常接駁」引致梗阻，其後為病人施改正手術，但病人情况轉差並於翌日身亡。
《風險通報》指出，事件主因是手術中未有妥善檢查腸循環，並提醒醫護人員在手術期間需妥善檢查確保正確接駁。
外科專科醫生林哲玄指出，消化系統依次有食道、胃、十二指腸、小腸。當切除胃部時，不能直接接駁食道和十二指腸，而是切開小腸，一邊接駁食道，一邊接駁十二指腸。
指錯誤罕見 醫生：術後會檢查接駁
林哲玄估計，可能是微創手術中難看到十二指腸一段而無發現十二指腸扭轉，或手術未有正確接駁十二指腸和小腸，梗阻可能令連接十二指腸的膽管和胰臟發炎，若出現嚴重感染可致死。林哲玄說，通報中提及的強心針會用於這類感染中。
林哲玄說，若梗阻至十二指腸爆開漏出消化液，亦有可能傷及其他器官致死。林哲玄形容，上述手術錯誤罕見，一般完成相關手術後，會先用腹腔鏡檢查十二指腸和小腸是否全部正確接駁，若有需要會再糾正，有效預防事件發生。
彭鴻昌：醫局未釐清公布事故準則
關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌指出，手術出錯致病人死亡是很嚴重的醫療事故，「很難理解為何醫管局沒有即時公開個案」。彭鴻昌續說，即時公布嚴重醫療事故，能及時警惕所有公立和私家醫生施相關手術時，了解風險並採取可行措施避免事故，若待每季《風險通報》才公布風險和預防方法，風險會在醫療體系中存在更長時間。彭鴻昌指出，目前醫管局仍未釐清公布醫療事故的準則，今次亦反映局方做法與公眾期望有落差。
醫局：個案符風險警示定義
醫管局昨回覆，醫院事後反覆檢視個案及參考文獻後，確定個案合乎醫療風險警示事件的定義，按既定機制向醫管局總辦事處報告及成立「根源分析委員會」調查。該局亦按既定處理方法，以不記名方式透過《風險通報》與醫護分享值得借鑑地方。
今期《風險通報》另臚列了公立醫院在2019年第二季呈報8宗醫療風險警示事件，除上述個案，還有一宗在錯誤部位施行程序個案、3宗遺留醫療物料在病人體內、3宗住院病人自殺個案。另有28宗重要風險事件，包括27宗藥物事件及一宗錯誤辨識病人身分。
;)
