華裔麻醉師一不小心
5人無辜染丙型肝炎

[2017.07.09] 發表
圖為安省內外科醫生學會。(明報圖片)

【明報專訊】多倫多漢伯河醫院(Humber River Regional Hospital)一名駐院的華人麻醉師,因反復使用一瓶被肝炎病毒攜帶者感染的藥瓶,導致另外5位病人也感染了丙型肝病毒,因此被控失職以及有不專業的行為。經過安省內外科醫生學會(College of Physicians and Surgeons of Ontario)的紀律聆訊後,該名麻醉師承認失職,安省醫學會對他做出吊銷行醫執照3個月等處罰。

2014年4月,醫生學會接到一位病人的投訴稱,她去安省內窺鏡診所(Ontario Endoscopy Clinic)看病時感染了丙型肝病毒。多倫多公共衛生局調查該診所在2013年3月所發生的丙型肝病毒感染事件時發現,出事當天在診所值班的麻醉師正是該華裔和另外一名麻醉師。

公共衛生局在調查中發現,在出事當天診所接待的所有病人中,有10位病人是去過同一間手術室,由同一位內窺鏡醫師進行檢查,而且都是由這位華裔麻醉師進行術前麻醉。

這10位病人中,排在第四位的病人正是丙型肝病毒的攜帶者。而在這位病人之後的第5至第10位病人中,除了1位病人之外,餘下5人全部感染了丙型肝病毒。由此衛生局斷定,問題就出在那名內窺鏡醫師或華裔麻醉師身上。

在隨後的檢查中,內窺鏡醫師的責任被排除,疑點全部集中在華裔麻醉師身上。衛生局認為,有可能是該麻醉師在多次使用一瓶大劑量麻醉劑時,導致該瓶麻醉劑感染了丙型肝病毒並傳染至病人身上。

醫學會接到投訴後,派出專家調查員對該華裔麻醉師的操作進行了現場觀察,並沒有發現他有違反操作規程的地方。

但在檢查出事當日的醫療記錄時,發現攜帶丙型肝病毒的那位病人,在進手術室前填寫表格時,就已經清楚地註明自己是病毒攜帶者,但該麻醉師並沒有注意到這一點,也就沒有採取相應的額外措施以防止病毒傳染。

雖然該華裔麻醉師聲明,在出事當天,他從未把在病人身上使用過的針頭,再插入藥劑瓶中,但調查員們認定,這是病毒傳染的唯一途徑,也是事故原因的唯一解釋。

該麻醉師並不缺乏專業技能和專業知識,但在那天的行醫過程中,卻表現得缺乏判斷力。對病源病人及其後的6名病人,都沒有做必要的手術前或手術後評估,也是失職的表現。

有鑑於此,安省醫生學會吊銷該華裔麻醉師的行醫執照3個月,並且要求他去重新上傳染病控制的課程,還要再接受醫學會的行醫評估,並要向醫學會交付1萬元。

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