醫護睇漏血糖超標 青山病人裁死於不幸

醫護睇漏血糖超標青山病人裁死於不幸

[2018.01.13] 發表

【明報專訊】入住青山醫院的精神病患者2014年3月出現血糖讀數嚴重超標情况，惟主診醫生及兩名護士均「睇漏眼」，一星期後事主發燒，轉送屯門醫院，兩日後不治。死因庭陪審團昨日一致裁定事主死於不幸，並建議青山醫院的醫生在報告中異常數值旁邊加簽，並跟從國際指引檢驗患者的血糖讀數等。事主母親指研訊期間每晚難以入睡，希望兒子能安息。

裁死於糖尿病酮症酸中毒為服藥所致

青山醫院回應稱事件後已作檢討，修訂用藥指引，並要求醫生一星期內覆核正常化驗報告等。陪審團一致裁定，事主尹耀明(終年34歲)死於糖尿病酮症酸中毒，並為事主在2013年10月至2014年3月服用精神科藥物「可致律」所致。

陪審團提4建議超標讀數旁加簽

陪審團針對青山醫院提出4項建議，包括：1)醫生應在實驗室報告上每一項標籤了「H」及「L」(即較參考水平高及低)的數值旁邊加簽；2)檢討處方「可致律」之後的評估，跟從國際指引定期檢驗患者的血糖血脂讀數；3)當需調整精神病患者的精神科藥物，包括加藥或減藥時，需通知病者家屬或監護人，亦需派發藥物的小冊子；4)病人若曾被急救，醫院需告知家屬急救過程。死因裁判官高偉雄表示為事件感難過，又指「始終係人命」，希望同類事件不會再發生。

母稱醫護口供揭更多「甩漏」難以接受

事主母親林芝華說，事發至今近4年，終清楚知道兒子的死因及當中細節，又指醫護人員的口供較她以往所知悉的，好像有更多「甩漏」、「粗心大意」，令她更感難過，而她在3天研訊期間每晚均難以入睡。她哽咽說，兒子的死亡對她和家人來說都是很大的折磨，現在「個心放低咗」，希望兒子到天家能安息。林又說，明白在醫院工作的人很忙碌，但「既然做得呢份工，起碼用個心去做」，不能說「睇唔到」之類的話。她說，錯失一條本應不用死的人命，家屬實在難以接受，「你返工嘅用個心去做，我覺得錯漏唔會咁大囉」。

家人或續民事索償及向醫委會投訴

協助家屬的立法會議員麥美娟稱，明白前線醫護工作量大、壓力大，但他們「睇漏眼」會令病人失去生命，希望醫管局能確切落實死因庭提出的建議。她說會再與家屬和律師討論有關民事索償，或進一步向醫委會及護士管理局投訴事宜。

院方致歉稱已修訂指引

青山醫院回覆本報稱，自2014年5月起重新修訂處方「可致律(學名『氯氮平』」的臨牀應用指引、就化驗報告不正常的血糖指數加上清晰標示，以便醫護人員留意及跟進。醫院亦要求醫生覆核一星期內住院病人的正常化驗報告並簽署確認，確保適當跟進所有報告。醫院向病人家屬致以歉意及慰問，會研究及跟進相關建議。

至於「睇漏」尹血糖讀數超標的青山醫院醫生及兩護士，院方指護士吳桂鴻已離開該院，而精神科醫生楊詩詠及護士鄭健邦仍在該院工作。

【案件編號：CCDI-385/14】

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