睇漏肺癌X光片 醫局歸因「感知落差」 病人組織指含糊其辭：明顯人為疏忽
【明報專訊】醫院管理局去年11月公布3間醫院漏診，醫生沒察覺X光片肺部陰影，其中一名瑪嘉烈醫院肺癌病人因此延遲21個月跟進，去年11月確診肺癌，延至上月離世。該局昨公布調查報告，稱3名病人的X光片共由7至8名內科、外科和急症科醫生檢視，全無發現異常，以「感知落差(perceptual error )」解釋成因。病人組織表示個案明顯涉人為疏忽，以「感知落差」4字含糊其辭未必能發掘最深入原因以針對處理，令人對報告產生「期望落差」。
醫局安全總監三致歉 認管理層有責
醫管局質素及安全總監鍾健禮昨在發表根源分析委員會調查報告的記者會上，三度向受影響病人和家屬致歉，醫管局會與病人商討如何負責，又說對於在醫院內有病人接受治療後效果不理想，「我們作為管理層有一定需要承擔的責任」。
調查委員會主席、屯門及博愛醫院放射科及核子醫學部部門主管王耀忠表示，綜合3宗個案，涉事醫生都並非有「認知落差(沒有辨別異常影像的能力)」，而是有「感知落差」。王表示「感知落差」在不同地區醫療程序都有發生，外國研究稱「感知落差」成因包括工作太忙看漏、之前的同類檢查無問題致有既定前設、太集中看特定部位忽略看其他位置的影像等。
3個案涉最少7名醫生
發現其他事故同涉感知落差
鍾健禮透露，有發現醫管局內其他醫療事故同樣出現了「感知落差」，又稱3宗個案涉7、8名內科、外科和急症科不同職級的醫生，反映同一問題在不同情况都出現，但沒提及人事處理。
鍾又說會嚴肅跟進是次調查結果，中短期改善措施包括加強資深醫生覆檢胸腔X光片，未來兩個月在急症室先行，料有助減少「感知落差」漏診。但他強調，該局每年照180萬張胸腔X光片，難逐張覆檢，中長期會研究引入人工智能等(見另稿)。
加強資深醫生覆核 工作更繁重
社區組織協會幹事彭鴻昌表示，今次明顯涉人為疏忽，擔心「感知落差」漏診情况普遍。他說大眾期望根源分析能詳細分析3宗事故根源，但局方只用「感知落差」籠統解釋，未必能發掘最深入原因，批評報告令人產生「期望落差」。彭認為，事件反映醫生將病人收窄至單一病狀，而不是看整體身體狀况，應加強意識和敏銳度培訓，並增人手。
香港急症科醫學院院長蕭粵中表示，覆檢有助減漏診，但高級醫生臨牀工作繁重，會再加重負擔，形容「沒有足夠的蓋，蓋住所有樽，我也不知道這情况捱多久，不可能無止境捱下去」，醫管局需規劃人手，增加高級醫生作質素管理，和加強培訓初級醫生，讓前線看到有「捱下去」的終點。
涉事一肺癌病人1月離世
醫管局上月公布瑪麗、瑪嘉烈及威爾斯3間醫院醫生，沒察覺X光片顯示病人肺部現異常陰影，3名病人後來發現疑有惡性腫瘤、肺癌及轉移性肺腫瘤，延遲診治及跟進逾一年半至兩年10個月。據了解，當中瑪嘉烈醫院的病人屬長者，肺癌到後期，已在今年1月離世。
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