瑪嘉烈護士出錯 病人無端被輸血

[2017.04.07] 發表
瑪嘉烈醫院昨日發生輸錯血事故,該院行政總監董秀英(中)指出,院方會成立小組調查事件,料6至8星期有結果。旁為該院內科及老人科部門主管羅振邦(右)及血液學顧問醫生黃立己(左)。(伍浦鋒攝)

【明報專訊】瑪嘉烈醫院發生輸錯血事故,護士無按程序確認病人身分,誤將O+型血輸給鄰HAB+型血、且本身毋須接受輸血的男病人,5分鐘後發現出錯,已輸血約5毫升,幸AB+型血人士可接受其他血型輸血,病人沒出現嚴重溶血反應,現情G穩定。涉事護士年資僅1年多,情緒受困擾,院方安排其休息。瑪嘉烈醫院成立調查小組徹查事件,料6至8周有結果。

AB+型血可接受O+型輸血

瑪嘉烈醫院行政總監董秀英表示,63歲末期腎衰竭男病人昨早因腹膜炎入該院內科病房,因他貧血,醫生為其配對吻合其血型的O+型血。11時45分,一名資深護師及一名註冊護士核對病人資料後輸血,護士在2分鐘後發現鹽水輸注喉管內有約2厘米氣泡,且未能釋放氣泡,即暫停輸血。註冊護士當時因需派藥,交由另一註冊護士準備新輸血喉管。

輸血5分鐘後叫停 病人穩定

接手的護士誤將喉管接駁至鄰H的70歲AB+型血病人,這病人同樣患腹膜炎,但毋須輸血。最初負責輸血的護士在5分鐘後發現出錯,叫停輸血,但估計有少於5毫升的O+型血已輸給70歲病人。主診醫生即為其檢查,確認維生指數正常,現情G穩定。63歲病人亦獲重新安排輸血,情G穩定。

護士年資1年多 沒按程序核對病人身分

該院內科及老人科部門主管羅振邦補充,初步了解接手護士未按正常程序,詢問病人姓名及核對手帶確認其身分,只問70歲男病人是否某人,見他點頭便當真。董秀英指已向病人家屬交代並致歉,並提醒前線員工須嚴格遵守輸血程序,1個月內會提供額外輸血培訓予年資較淺的前線護士。

醫生:其他血型出錯可致命

血液及血液腫瘤科專科醫生麥耀光指出,O+型是萬用捐血者,AB+型血則是萬用受血者,因此誤輸O+型血予AB+型血病人,出現溶血反應的風險低。但若在其他血型出錯,例如誤輸A+型血予B+型血病人,則會出現急性凝血、休克等不良反應,甚至死亡。他稱,人類可細分250種血型,O+、A+、B+及AB+只是常見大類,為安全計,輸血前應抽取血包內小量血液混合病人血清,測試有否凝固。

瑪嘉烈醫院血液學顧問醫生黃立己稱,若遇緊急情G,未確定到病人血型,或某些血型存量不足時,可輸O+型血代替,惟在非緊急情G下,應配對相同血型。他承認今次事件是失誤,病人沒大影響「純屬幸運」,該院會認真檢討。

關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌稱,若跟足程序確認病人身分,應可避免上述失誤,醫護人員應更謹慎。香港病人政策連線主席林志釉則指出,醫護不應太過依賴病人反應,手帶、病歷均可助確認身分。

明愛醫院於2011年也曾發生嚴重輸錯血事故,B型血女病人做骨科手術時,被輸錯640毫升A型血,導致腦出血,轉送至廣華醫院腦外科緊急治療時,才發現其正確血型。明愛醫院病理學部門覆核後,懷疑化驗室職員調亂兩名病人化驗報告。

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