按「病組」訂費 多國醫保早推
【明報專訊】各國為應對醫療開支上升，手段之一是按手術編碼或「疾病診斷相關組」(DRG)訂立收費水平，用作保險賠付，該方式最初應用於美國聯邦醫保，促使醫院管控實際開支，其後應用於世界各地。中國內地2019年亦開展試點計劃，除了DRG外，亦利用大數據，並考慮區域情况開發另一套稱為「按病組分值」(DIP)的賠付模式。據悉，特區政府希望未來醫療服務付費結算以電腦系統進行，內地及其他實施醫保制度地區的做法均可供參考。
DRG先付醫費 醫院可賺可蝕
疾病診斷相關組(Diagnosis Related Groups，DRG)的基本邏輯是將病人劃分至既定「診斷相關組」，保險公司不是按照病人實際開支賠付，而是按病人之「診斷相關組」付費標準預先支付。病人及保險公司向醫院繳費後，醫院最終獲得盈利或虧損，需視乎實際治療成本。
衡量病人進入哪個「診斷相關組」，會考慮診斷、併發症、疾病嚴重程度及住院日數等，從而設定「相對權重」，亦即患者治療所消耗的醫療資源。不同國家醫保局制定賠付水平時會考慮不同因素，包括醫院是否教學醫院等因素，以及特殊病例、使用新科技治療等。
內地DIP計分賠付 逾190地區採用
在內地，除使用傳統DRG模式，亦自行發展一套「按病組分值」(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)模式，更廣泛運用大數據，病人的疾病及治療方式會得出分數，國家醫保局會根據地區預算及醫院系數等，賦予每一分值代表價錢，並向醫院賠付。內地由2019年起開展DRG及DIP試點計劃，國家醫保局數字顯示，試辦DRG及DIP地區於2021年進入實際付費階段，截至2023年底，全國各有190多個地區採DRG或DIP付費，天津、上海兩個直轄市兼用兩種模式。
新加坡則透過建立《外科手術表》及編碼制度，就每項治療程序可提取的儲蓄金額、可索取的保費賠償，聯合醫療衛生界和保險界公布建議收費，供當地居民和醫生參考。
醫院或拒複雜病例 或輕病當重病
外界一般認為實行新賠付制度後，醫療支出按年增幅會減少，其中美國實行DRG後，醫療支出由每年升一成以上，降至單位數字。不過相關制度亦衍生問題，例如醫院因應複雜病例拒醫，以及將較輕微疾病列為較嚴重病組(俗稱「低病高編」)，令醫院獲得較高賠付金額。
(私營醫費透明度系列?一)
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