院舍屢生藥物事故 社署無權檢控僅指示「糾正」

院舍屢生藥物事故社署無權檢控僅指示「糾正」

[2020.09.20] 發表

【明報專訊】安老院舍「松山府邸」派錯藥被警告，同類事故屢見不鮮。申訴專員公署於2018年發表主動調查報告，批評社署對屢次嚴重違規者執管寬鬆，現行《安老院條例》對錯誤用藥危及院友健康等違規事項，只能發「糾正指示」，無法檢控，促當局檢討法例。檢視院舍法例及實務守則工作小組去年5月發表報告，建議加入與處理藥物等有關的罰則，惟沒詳列如何修補安老院條例無權檢控的漏洞。

申訴署曾批未能阻嚇再犯

安老院舍藥物事故屢見不鮮，醫管局毒理學參考化驗室於2005至2006年收集因血糖過低入公院的個案數字，有9名居於不同安老院的長者懷疑誤服降血糖藥。社署當時向一間涉及員工誤派降血糖藥的院舍發警告信，訓示院舍須即時糾正。事隔9年，再有私營安老院有保健員於2015年為院友做腹膜透析時，錯誤注入5倍注射液劑量，社署其後發出「糾正指示」，被申訴專員公署批評對阻嚇再犯效力不彰。

至於松山府邸院友入院揭發該院派錯藥，社署於今年8月初獲衛生署通報，經調查後向院舍發警告信。事主兒子廖先生表示，現行制度無法對涉及藥物事故院舍直接除牌，形容「找不到公義」。他說院舍原本服務好、環境佳，但近一兩年轉換管理層後變差，「我不是要破壞這地方努力建立的一切，但不代表可對(母親)不幸事件置之不理，沒有公義和公道可言，希望政府正視制度(問題)」。

議員倡修例訂明藥物事故屬罪行

檢視院舍法例及實務守則工作小組去年中提出加入處理藥物等相關罰則。小組成員、立法會議員張超雄表示，當時小組因時間緊迫，「無乜點討論」申訴專員公署的建議，但他引述社署署長曾答應修例時會納入全部建議。

張超雄說，目前《安老院實務守則》訂明如何管理及使用藥物，初犯者會被發糾正指示或警告，如院舍沒按要求改正，經巡查後證實院舍不聽從勸喻的話，社署可提出檢控，但基於安老院條例沒明文訂明藥物事故屬罪行，無法直接檢控，需經過上述程序才有可能檢控院舍。他建議修例時應訂明藥物事故等同罪行，並根據不同程度制定罰則，包括對院舍除牌。

社署回覆稱，如安老院違反《安老院條例》、《安老院規例》或《守則》的規定，牌照處會因應事件性質及嚴重程度，向院舍發勸喻、警告、書面糾正指示或檢控。

社協促設持牌人黑名單扣分制

協助家屬的社區組織協會幹事阮淑茵認為，政府應就懲處違規安老院設「持牌人黑名單」，並引入扣分制，以加強阻嚇力，又建議社署聘長者或退休社工以神秘顧客方式巡查。該會幹事連瑋翹亦建議，院舍最低人手要求應加入藥劑師及配藥員，為「多重用藥」病人定期覆檢及整合藥物，資助院舍亦應設立或更新電子藥物管理系統，避免登記或記錄出錯。

此外，廖先生說若母親出院後情况轉差，需入住資助護養院，又要重新輪候一兩年，認為做法不合理，盼獲酌情處理。社署指會因應個別情况酌情考慮。